Ciclosporina A în sânge

Informaţii generale şi recomandări pentru testare

In practica medicală curentă este recunoscută din ce în ce mai mult importanţa determinării periodice a nivelului în sânge al multora din medicamentele administrate, fie datorită potenţialului crescut de reacţii adverse, fie complianţei reduse a pacienţilor.

Monitorizarea terapeutică a unui medicament (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) are drept scop menţinerea concentraţiei acestuia în intervalul terapeutic, definit ca acel interval de valori ale nivelului in ser, plasmă sau sânge integral în care medicamentul respectiv işi exercită efectele clinice cu reacţii adverse minime pentru majoritatea pacienţilor.

Conceptul de TDM se referă astfel la măsurarea concentraţiei medicamentelor pentru a optimiza şi adapta tratamentul la nivel individual (terapie personalizată). Pentru realizarea acestei ţinte terapeutice este important să se cunoască pentru medicamentele administrate date legate de:

–farmacocinetică: studiază efectele medicamentului asupra organismului (relaţia doză-efect);

–farmacodinamica: studiază efectele organismului asupra medicamentelor (absorbţie, distribuţie etc); 

–farmacogenetica: studiază modelul genetic al metabolizării medicamentelor luând în considerare variaţiile individuale. 

Pentru a obţine rezultate pentru concentraţiile medicamentoase cu utilitate clinică este important ca proba să fie recoltată în aşa numita „steady state” (stare de echilibru) în care rata de medicament ce pătrunde în organism este egală cu cea eliminată. Atunci când o doză fixă de medicament este administrată la intervale de timp regulate, acesta se va acumula în organism în cursul fazei de absorbţie până este atinsă starea de echilibru; perioada de timp necesară pentru a se ajunge la steady state depinde de  timpul de înjumătăţire al medicamentului (T_1/2), adică timpul în care concentraţia medicamentului în sânge se reduce la jumătate. La rândul său T_1/2 depinde de rata de metabolizare şi excreţie. In condiţiile unei distribuţii rapide şi uniforme a medicamentului în organism (cinetică de ordinul I), precum şi în absenţa unei doze de încărcare, este nevoie de un interval de timp echivalent cu cel puţin 5 T_1/2  pentru a obţine steady state (vezi fig. 20.3.1)^1;2;4.

Fig. 20.3.1 Obţinerea „steady state”

Acest proces poate fi rezumat astfel:

   k                 k = constanta de dispariţie a lui D

D→E             D = concentraţia medicamentului  E = forma excretată a medicamentului

                      T_1/2 = 0.693/k

Aşa cum reiese din ecuaţie, T_1/2 este o constantă  şi nu depinde de concentraţia medicamentului. Dacă T_1/2 este cunoscut se poate calcula modul de împărţire a dozelor şi intervalul de timp la care trebuie administrate pentru a se atinge nivelul terapeutic.

Totuşi, unele medicamente sunt metabolizate printr-un alt tip de cinetică decât cea de ordinul I, suferind mai întâi o metabolizare în ficat, urmată de o distribuţie multicompartimentală în organism (medicamentul are o anumită rată de distribuţie plasmatică  şi o rată diferită de distribuţie tisulară). In aceste cazuri, timpul necesar pentru a atinge steady state poate să fie diferit de echivalentul a 5 T_1/2 .

Cu excepţia urgenţelor medicale, în cazurile în care se modifică dozele administrate şi se adaugă sau se scot medicamente asociate, se va aştepta obţinerea unei noi stări de echilibru înainte de recoltarea probei pentru monitorizarea terapeutică. Intr-un mod similar, se va aştepta aceeaşi perioadă de timp până când un medicament aflat în steady state se va elimina din organism la întreruperea administrării².

Odată atinsă starea de echilibru, probele de sânge pot fi recoltate în două momente diferite:

-în momentul nivelului maxim (peak samples): la 2-3 ore după administrarea unei doze orale, la 30-60 minute după o doză administrată intravenos, la 2-4 ore după o doză administrată intramuscular sau la 1-1 si ½ ore după o doză administrată intranazal;

-în momentul nivelului minim (trough samples): imediat înaintea administrării următoarei doze; acest moment este recomandat în majoritatea cazurilor.

Monitorizarea terapeutică a medicamentelor este indicată în special în următoarele situaţii:

• perturbarea relaţiei doză-efect;

• eşec în obţinerea efectului terapeutic sau suspectarea unei intoxicaţii;

• efect imposibil sau foarte greu de confirmat clinic (de exemplu în cazul imunosupresoarelor);

• interval terapeutic îngust (de exemplu în cazul glicozidelor);

• complianţa redusă a pacienţilor (persoane vârstnice sau cu boli psihice);

• prezenţa unor afecţiuni care afectează absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi excreţia medicamentelor;

• administrarea simultană de medicamente care prezintă aceeaşi cale de eliminare;

• copii şi persoane vârstnice la care este afectat volumul de distribuţie: redus în cazul vârstnicilor şi crescut la copii.

Clasele de medicamente pentru care se recomandă în mod special TDM sunt următoarele:

• glicozide cardiace: digoxin, digitoxin;
• antiaritmice:  amiodarona, flecainida, procainamida, chinidina;
• antiastmatice: teofilina;
• antibiotice: aminoglicozide, vancomicina;
• antivirale: medicamentele pentru infecţia HIV, ganciclovir;
• anticonvulsivante: fenobarbital, carbamazepin, fenitoin, acid valproic, gabapentin, primidona, lamotrigin;
• medicamente psihotrope: litiu, antidepresive triciclice, neuroleptice;
• imunosupresoare: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus, acid micofenolic, azatioprina;
• citostatice: methotrexat^1;2.

In tabelul de mai jos sunt precizate, pentru anumite medicamente T_1/2, intervalul de timp necesar pentru a se ajunge la steady state, tipul de probă pentru TDM şi stabilitatea acesteia, intervalul terapeutic^1;4:

ECLIA = metoda imunochimică cu detecţie prin chemiluminiscenţă

HPLC = cromatografie de lichide sub inaltă presiune

LC-MS/MS = cromatografie de lichide cuplată cu spectrometrie de masă

FPIA = fluorescent polarization immunoassay (metoda imunochimică cu detecţie prin fluorescenţa polarizată)

CEDIA = cloned enzyme donor immunoassay (metoda imunoenzimatică care utilizează tehnologia ADN-ului recombinant)

ISE = ion selective electrode (metoda potenţiometrică)

Medicamente imunosupresoare

In timp ce integritatea răspunsului imun umoral şi celular este esenţială pentru prevenirea infecţiilor, in unele situaţii, cum ar fi bolile autoimune şi transplantul de organe solide, devine vital să se suprime activitatea acestor sisteme.

In statusul post-transplant este implicată imunitatea de tip celular. Atat in cazul reacţiilor grefa-contra-gazdă, cat şi a celor gazdă-contra-grefă limfocitele T CD4+ sunt activate atunci cand un antigen străin se leagă de antigenele HLA clasa a II-a de pe suprafaţa macrofagelor (celulele prezentatoare de antigen). Clonele de celule T specifice se vor lega de antigen prin intermediul receptorului celulei T (TCR); activarea TCR rezultă intr-o “cascada” de transducţie a semnalului care va conduce in final la endocitoza antigenului in macrofage şi distrugerea acestuia in lizozomi. In această cascadă sunt mobilizaţi ionii de calciu care determină activarea calcineurinei, o fosfataza ce formează un complex cu calmodulinul. Calcineurina activată defosforilează factorul nuclear citosolic al celulelor T activate (NF-AT)^C şi astfel il activează; acesta migrează către nucleu şi se leagă de omologul său (NF-AT)^N. Complexul transcripţional activ rezultat va induce sinteza de interleukină-2 (IL-2) care va fi secretată ca un mitogen extracelular. IL-2 se leagă de receptorul său situat pe limfocitul T, pe care il activează prin legarea unei proteine, denumită “ţinta rapamicinei” (target of rapamycin = TOR); această proteină activează ciclin-kinazele care facilitează progresia ciclului celular din G1 in S şi stimulează sinteza nucleotidelor. Procesul are ca rezultat diferenţierea şi proliferarea celulelor T şi va conduce in final la distrugerea antigenului.

Au fost dezvoltate medicamente specifice care blochează una sau mai multe din etapele menţionate mai sus, inhibând astfel distrugerea antigenului.

Ciclosporina şi tacrolimusul sunt polipeptide ciclice care se leagă de proteinele intracelulare denumite imunofiline (ciclosporina se leagă de ciclofilina, in timp ce tacrolimusul se leagă de imunofilina denumită FKBP12), rezultand complexe ce blochează ulterior activarea NF-AT indusă de calcineurina şi in consecinţă sinteza de IL-2.

Un alt agent imunosupresor – rapamicina (sirolimus) – nu exercită nici un efect asupra celulelor T, in schimb se leagă de proteina TOR cu rol critic in activarea celulei T.

Micofenolatul mofetil (MMT) este un antibiotic ce este hidrolizat in celule in acid micofenolic liber. Acest agent este un inhibitor potent al inozin-monofosfat dehidrogenazei şi al guanozin-monofosfat sintetazei, impiedicand in final sinteza ADN-ului.

Corticosteroizii exercită de asemenea efecte imunosupresoare asupra imunităţii mediate celular, dar acestea sunt mult mai puţin specifice şi insoţite de numeraose reacţii adverse².

Ciclosporina A este recomandată pentru a preveni rejetul de grefă in transplantul alogenic de rinichi, ficat, inimă şi plămani-inimă; de asemenea mai este utilizat ca medicament de primă sau a doua linie in tratamentul bolii acute grefa contra-gazda survenită după transplantul de măduvă osoasă, in artrita reumatoidă severă, cat şi in unele forme grave de psoriazis.

Nivelul sangvin maxim este atins după aproximativ 3.5 ore de la administrare; cca 20-40% din doza administrată este absorbită intestinal şi este metabolizată la primul pasaj hepatic. Izoenzima CYP3A4 a citocromului P450 este responsbilă de metabolizarea ciclosporinei in cel puţin 30 metaboliţi. Deoarece un număr mare de medicamente pot induce activitatea enzimei sau pot fi metabolizate de CYP3A4 (antibiotice, antifungice sau alte imunosupresoare) asocierea acestora poate altera nivelurile ciclosporinei in sânge şi complica astfel tratamentul.

Ciclosporina are un interval terapeutic ingust, cu reacţii adverse frecvente, ceea ce face ca monitorizarea concentraţiei sale in sânge să fie esenţială.

Deoarece 80% din ciclosporină este sechestrată in eritrocite se recomandă ca nivelurile medicamentului să fie determinate in probe de sange integral. In primele 2 luni posttransplant dozele sunt ajustate astfel incat să se menţină concentraţiile intre 150 μg/L şi 400 μg/L. Concentraţiile obţinute in trough samples pot varia insă in funcţie de protocolul clinic, tipul alogrefei, riscul de rejet, administrarea concomitentă a unor alte imunosupresoare şi toxicitate. După primele 2 luni ţinta terapeutică este in general mai redusă (intre 75 şi 300 μg/L).

Reacţiile adverse ale ciclosporinei pot să apară in orice organ; valorile concentraţiei maxime (trough samples) >500 μg/L sunt asociate cu nefrotoxicitate, cea mai frecventă reacţie adversă, insoţită de hiperkaliemie, hiperuricemie, hipertensiune arteriala şi hiperplazie gingivala.

Alte reacţii adverse includ efecte neurologice (tremor, convulsii, cefalee, parestezii, confuzie), dermatologice (hirsutism, rash), hepatotoxicitate, tulburari gastrointestinale (diaree, greaţă, vărsături, anorexie, discomfort abdominal), hematologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie), complicaţii infecţioase, reacţii de hipersensibilitate. In plus, există un risc crescut de limfoame, in special ale SNC^2;3.

Bibliografie