ARN viral hepatita D (cantitativ)

Informaţii generale şi recomandări privind efectuarea ARN viral hepatită D (cantitativ)

Hepatita D (delta) este considerată ca fiind cea mai severă formă de hepatită virală la om. Virusul hepatitei D (HDV) este un virus defectiv care necesită antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B (AgHBs) pentru replicare completă şi transmitere. Astfel, hepatita D se dezvoltă numai la persoanele AgHBs pozitive, fie ca o co-infecţie acută, fie ca o suprainfecţie la persoanele care prezintă deja hepatita cronică B.

Mai multe studii au arătat că infecţia HDV cronică conduce la o afectare hepatică mai severă decât monoinfecţia cronică HBV, cu o progresie accelerată către fibroză, o decompensare precoce a cirozei şi un risc mai mare de carcinom hepatocelular. Tratamentul cu interferon pegylat induce un răspuns virusologic susţinut în aproximativ un sfert din cazuri.

HDV a fost descris pentru prima dată în 1977 în Italia şi este un virus ARN circular monocatenar de dimensiuni mici. Genomul este căptuşit cu proteina de înveliş derivată din antigenele pre-S şi S ale HBV^1;2. ARN HDV are 6 cadre deschise citirii, ORF-uri (engl. open reading frames), 3 fiind situate pe catena genomică şi celelalte 3 pe catena antigenomică. Un ORF codifică antigenul hepatitei D (AgHD), în timp ce celelalte ORF-uri nu par să fie transcrise activ.

Replicarea ARN HDV cuprinde următoarele etape: replicarea catenei genomice de către ARN polimeraza gazdei; rezultă o structură multimerică lineară care este clivată autocatalitic în monomeri lineari; aceştia sunt ligaţi în ARN HDV viral circular (“double-rolling circular model”)².

HDV a fost clasificat iniţial în 3 genotipuri, însă analize filogenetice recente sugerează existenţa a cel puţin 7 genotipuri majore. Genotipul I este cel mai frecvent şi are o distribuţie ubicuitară. Genotipul II este întâlnit în estul Asiei, în timp ce genotipul III prevalează în America de Sud. Genotipul I se asociază atat cu afectare hepatica severă cât şi cu forme uşoare, în timp ce genotipul II determină o boală mai uşoară în cursul unei evoluţii îndelungate^1;2.

Datorită legăturii strânse cu HBV, HDV are căi de transmitere similare, în principal parenterală. Infecţia cu HDV este endemica în ţările mediteraneene, Orientul Mijlociu, Africa Centrală şi regiunile nordice din America de Sud. In Occident se constată o prevalenţă crescută în rândul consumatorilor de droguri intravenoase.

Ca urmare a implementării programelor de vaccinare împotriva hepatitei B incidenţa infecţiei HDV a scăzut semnificativ, însă continuă să reprezinte o problemă gravă de sănătate.

Datele privind patogenia infecţiei HDV sunt limitate. Observaţiile clinice au sugerat existenţa unui proces mediat imunologic în majoritatea cazurilor. Ocazional a fost suspectat şi un mecanism citopatic.

În cazul hepatitei D examenul histologic al ficatului nu este diferit faţă de cel asociat cu hepatita B sau C, cu leziuni necroinflamatorii de însoţire a infecţiei. Este important de menţionat că viremia HDV nu este direct asociată cu gradul afectării hepatice (Zachou, 2006). Există date care susţin că atât cantitatea cât şi calitatea răspunsului celular indus de limfocitele T sunt asociate cu un anumit control al infecţiei. Acest răspuns celular-specific poate avea valoare predictivă asupra răspunsului la tratamentul cu interferon pegylat.

Co-infecţia cu virusuri hepatitice multiple este asociată cu diferite modele de inhibiţie reciprocă a replicării virale. S-a constatat frecvent că HDV suprimă replicarea HBV. Aproximativ 70-90% dintre pacienţii cu hepatită D sunt AgHBe negativi şi cu niveluri scăzute ale viremiei B. Evoluţia pacienţilor cu hepatita D AgHBe pozitivi nu este suficient studiată, însă se pare că aceşti pacienţi au viremie B nedetectabilă în contextul coinfecţiei HDV. Pe de altă parte, pacienţii cu hepatită D pot dezvolta mutaţii pre-core de tip stop codon, astfel că pacienţii AgHBe negativi pot prezenta niveluri semnificativ crescute ale viremiei B care necesită tratament antiviral pentru hepatita B.

Există dovezi că HDV suprimă nu numai replicarea HBV, ci şi replicarea HCV la pacienţii cu infecţie virală triplă. Cu toate acestea, dominanta virală se poate schimba în timp, astfel că pacienţii cu infecţie triplă trebuie atent monitorizaţi şi, dacă este cazul, trataţi pentru virusul dominant².

Co-infecţia determină apariţia unei hepatite acute, după o perioadă de incubaţie ce variază între 3 şi 7 săptămâni. Manifestările clinice includ oboseală, letargie şi greaţă şi preced cu o săptămână apariţia icterului. Replicarea ARN-HDV este limitată, fiind evidenţiată doar în perioada de incubaţie şi dispare după creşterea transaminazelor serice. In cele mai multe cazuri, vindecarea este completă, rareori apărând cronicizarea.

Suprainfecţia se caracterizează prin forme severe de hepatită acută, care pot progresa spre infecţie cronică. Replicarea ARN-HDV este marcată şi prelungită, acidul nucleic fiind detectabil atât în sânge, cât şi în ţesutul hepatic. Infecţiile fulminante sunt relativ rare, dar pot determina encefalopatie hepatică cu modificări de personalitate, tulburări de somn, confuzie, somnolenţă şi comă, iar ARN-ul viral seric se găseşte în cantităţi crescute. Rata de mortalitate în aceste forme acute poate ajunge la 80%.

60-70% din persoanele infectate cu ambele virusuri  progresează spre ciroză după un anumit număr de ani. În această etapă, singurul tratament este transplantul hepatic. Carcinomul hepatocelular poate fi întâlnit la persoanele cu infecţie cronică cu virus D şi este asociat cu ciroza⁴.

Fiecare pacient AgHBs pozitiv trebuie testat cel puţin o dată pentru anticorpi anti-HDV. Testarea directă pentru ARN HDV nu prezintă utilitate în absenţa anti-HD. Pe de altă parte, un rezultat pozitiv pentru anti-HD nu indică în mod necesar hepatita D activă, astfel că este necesară efectuarea viremiei D pentru confirmarea unei infecţii active. Dacă se obţine un ARN HDV pozitiv, este necesar să se stabilească gradul afectării hepatice, să se monitorizeze atent pacienţii pentru carcinomul hepatocelular şi să se ia în considerare tratamentul antiviral.

Deoarece până în prezent nu sunt date suficiente care să demonstreze corelarea viremiei D cu markeri clinici ai afectării hepatice, cuantificarea ARN HDV este utilă numai dacă se iniţiază tratamentul antiviral.  Sunt în curs de evaluare reguli de oprire a tratmentului antiviral în funcţie gradul de reducere a viremiei. Astfel, după unii autori (Erhardt, 2006), pacienţii cu o reducere <3 log a nivelului ARN HDV după 24 săptămâni de tratment nu vor mai beneficia de terapia antivirală cu PEG-INF α-2b.

În 2004 a fost iniţiat studiul HIDIT-1 (Hep-Net International Delta Hepatitis Intervention Trial) care a inclus 90 pacienţi cu hepatită cronică D şi boala hepatică compensată. Aceştia au fost randomizaţi pentru 3 tipuri de terapie: PEG-INF α-2a împreună cu adefovir dipivoxil, PEG-INF α-2a + placebo şi adefovir izolat pe o perioadă de 48 săptămâni. Concluziile acestui studiu au fost următoarele:

În prezent este studiată eficacitatea PEG-INF α-2a în combinaţie cu tenofovir pentru tratmentul hepatitei D; de asemenea sunt explorate şi alte opţiuni terapeutice².

Pregătire pacient – nu este necesară o pregătire specială³.

Specimen recoltat – sânge venos³.

Recipient de recoltare – vacutainer ce conţine EDTA ca anticoagulant³.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă plasma prin centrifugare³.

Volum probă – minim 5 mL plasmă³.

Stabilitate probă – probele de plasmă sunt stabile 1 lună la –20°C³.

Metodă – Real-time PCR (TaqMan): reacţie de polimerizare în lanţ cu detecţie în timp real a produsului PCR acumulat, prin măsurarea fluorescenţei emise; limita de detecţie a metodei de lucru: 200 copii/mL.

Valori de referinţă – ARN-HDV nedetectabil; un rezultat «nedetectabil» semnifică faptul că este vorba fie de o viremie foarte scăzută (sub limita de cuantificare), fie de o viremie absentă¹.

Bibliografie