Profil hemostază: Orice sângerare apărută spontan este anormală, cu excepţia celei din cursul menstruaţiei.
Evaluarea clinică atentă a pacientului cu sângerări anormale poate furniza adesea informaţii de valoare pentru localizarea anormalităţii la nivel: vascular, tombocitar sau la nivelul procesului coagulării, iar datele de istoric pot de obicei să stabilească dacă afecţiunea este moştenită sau dobândită. Astfel:
– afecţiunile trombocitare şi vasculare (adesea denumite afecţiuni purpurice) au ca trăsături caracteristice: peteşiile hemoragice, echimozele superficiale, de obicei mici, multiple, sângerările persistente, adesea profuze din răni superficiale (prin tăiere sau zgâriere); sunt relativ mai frecvent întâlnite la femei;
– tulburările de coagulare au ca trăsături caracteristice: hematoamele profunde disecante, echimozele superficiale de obicei mari, solitare, hemartrozele, sângerările întârziate; 80-90% din formele ereditare apar numai la sexul masculin.
Investigarea de laborator a pacienţilor cu sângerări anormale trebuie condusă în funcţie de informaţiile obţinute din evaluarea clinică.¹

Afecţiunile trombocitare pot fi:

• cantitative – trombocitopeniile – cele mai frecvente afecţiuni hemoragice ce implică hemostaza primară; ca şi anemia reprezintă un simptom, nu un diagnostic având mecanisme multiple – scăderea producţiei trombocitare, creşterea distrucţiei plachetare de cauză imunologică sau nonimunologică, distribuţia anormală (“pooling”) a trombocitelor, trombocitopenia ca artefact de laborator, care necesită investigaţii suplimentare; numărul trombocitelor se corelează bine cu severitatea sângerării;
• calitative – trombocitopatiile – formele ereditare (ex. defect de adeziune trombocitară – sd. Bernard-Soulier, defect de agregare trombocitară – trombastenia Glanzmann, defect de secreţie) sunt adesea asociate cu trombocitopenie uşoară şi sunt rar întâlnite faţă de formele dobândite, care pot complica o varietate de afecţiuni (afecţiuni ale sistemului hematopoietic – sindroame mieloproliferative, sindroame mielodisplazice, paraproteinemii; uremie; disfuncţia plachetară indusă de medicamente).^1,2,3

Boala von Willebrand (B.vW) sau pseudohemofilia – afecţiune hemoragică ereditară transmisă autosomal, are la bază o deficienţă sau o anomalie a complexului factorului VIII cu toate cele trei fracţiuni constitutive ale sale (C, Ag, vW), caracterizată clinic prin anormalităţi în hemostaza primară (hemoragii de tip capilar) combinate cu manifestări moderate de tip hemofilic4; când timpul de sângerare este prelungit şi numărul trombocitelor este normal, investigaţiile de laborator de obicei sunt direcţionate pentru excluderea BvW pentru că ea este mult mai frecventă (1% din populaţie) decât trombopatiile ereditare.¹

Afecţiunile vasculare pot fi:

• congenitale ex. teleangiectazia hemoragică Rendu-Osler – afecţiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, prezentă la ambele sexe, cu o frecvenţă de 1-3/100.000, adesea nediagnosticată, caracterizată prin multiple teleangiectazii la nivelul tegumentelor şi mucoaselor asociate cu epistaxis şi alte complicaţii hemoragice, profilul coagulării este de obicei normal, numai în cursul şunturilor arteriovenoase (ex. din plămân) coagularea consumptivă cronică poate apare cu modificarea corespunzătoare a testelor de hemostază 5,6; hemangiomul gigant congenital (sindromul Kasabach-Merritt) poate determina coagulopatia cronică de consum; afecţiuni ereditare ale ţesutului conjunctiv etc.;⁶
• dobândite ex. purpură reumatoidă Henoch-Schonlein – vasculită a vaselor mici cu depozite imune predominant IgA, cu etiologie nesigură, posibil infecţioasă (70-100% din cazuri, prezentă o infecţie anterioară de căi aeriene superioare, cu streptococ beta-hemolitic) sau datorată hipersensibilităţii la antigene bacteriene, esenţială este absenţa oricărei modificări a hemostazei, cu testul rezistenţei capilare pozitiv (Rumpell-Leede);7 microangiopatiile ex. microangiopatia Moschowitz (purpura trombocitopenica trombohemolitica), sindromul hemolitic uremic în ambele sunt posibile semne de coagulare intravasculară diseminată (CID) sau localizată; ⁶

Sindroamele hemoragice plasmatice – se datoresc unor deficienţe la nivelul factorilor coagulării şi pot fi împărţite în:

Tulburări la nivelul căii intrinseci a coagulării – caracterizate prin APTT prelungit şi PT normal

• formele congenitale, reprezentate în > 94% din cazuri de hemofilia A, hemofilia B şi boala von Willebrand. Hemofiliile A şi B sunt afecţiuni hemoragice ereditare, cu transmitere recesivă X – linkată, care au la bază deficienţa sau funcţionarea defectuoasă a factorului VIIIc respectiv factorului IX; transmiterea genetică este tipologică (A sau B), dar şi cantitativă (gradul de inhibiţie al genei = gradul de severitate al bolii) de obicei hemofilia având acelaşi grad de severitate în cadrul aceleaşi familii; clinic, se caracterizează printr-o simptomatologie asemănătoare, predominant articulară (hemartozele) în 75% din cazuri sau musculară (hematoame profunde), diferenţierea celor două tipuri de hemofilie făcându-se prin analize specifice.⁴
• formele dobândite – includ lupus inhibitor şi anticorpii împotriva factorului VIII; determinarea APTT după amestecul cu plasmă normală ajută la diferenţierea celor două tipuri de deficienţe (-/+ anticorpi inhibitori). Prelungirea APTT apare şi în cursul tratamentului cu heparină.

Tulburări la nivelul căii comune a coagulării – caracterizate prin APTT şi PT prelungite la un pacient cu o afecţiune ereditară, indică o deficienţă a unuia din factorii căii comune: factorul X, V, II sau I; asemenea deficienţa izolată a unui factor este rară. Pe de altă parte, deficienţa unui sau mai mulţi din aceşti factori este însoţită de anormalităţi adiţionale în calea intrinsecă şi extrinsecă, în multe afecţiuni comune, dobândite ale coagulării ex. deficienţa de vitamina K, boli hepatice şi coagularea vasculară diseminată (CID). Un PT prelungit de obicei sugerează o afecţiune dobândită (excluzând rarele cazuri de deficienţă ereditară de factor VII) şi de obicei este asociată cu un complex de anormalităţi implicând multiple căi cum ar fi CID.

Tulburări la nivelul căii extrinseci a coagulării – APTT normal, cu PT prelungit, rareori sugerează o deficienţă izolată de factor VII, ereditară sau dobândită; unele cazuri de CID sau difibrinogenemie se pot prezenta cu un PT prelungit, izolat.

CID, sindromul de defibrinare sau coagulopatia de consum este un sindrom caracterizat clinic printr-o intricare de manifestări trombotice şi hemoragice şi fiziopatologic printr-o generare intravasculară extinsă de fibrină, datorită activării căii extrinseci a coagulării produsă de o eliberare de material coagulant şi a căii intrinseci a coagulării, datorită unor leziuni difuze a endoteliului vascular sau unei agregări generalizate a trombocitelor. Sindromul CID nu este considerat o entitate de sine stătătoare, ci un mecanism intermediar de boală, care poate apărea în cursul unui număr însemnat de afecţiuni primare acute sau cronice (complicaţii obstetricale, infecţii, neoplasme, afecţiuni sistem hematopoietic, boli vasculare, injurii tisulare masive)4; nivelul fibrinogenului plasmatic, APTT, PT, D-dimeri, numărul trombocitelor, aspectul frotiului sanguin pentru schizocite, stau la baza diagnosticului de laborator.⁹

Bibliografie

1.George M. Rodgers and Thomas C. Bithell, The Diagnostic Approach to the Bleeding Disorders, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1557-1578.
2.Shirley Parker Levine, Thrombocytopenia Pathophysiology and Classification, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1579-1582.
3. Shirley Parker Levine, Qualitative Disorders of Platelet Function, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1661-1662.
4. C. Poppa, Florica Enache, Sindroame Hemoragice Plasmatice, în Tratat de Medicina Interna, sub redactia Radu Paun, coordonator Dan Coliţă, Hematologie partea II, 1997, 779-854.
5. Wintrobe’s pg.1634
6. Hans D. Bruhn, Hemorrhagic disorders, In Clinical Laboratory Diagnostics- Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas, TH- Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany,1 Ed., 1998, 571.
7. G. Popa, Sindroame hemoragice de origine vasculara, In Tratat de Medicina Interna, sub redactia Radu Paun, coordonator Dan Colita, Hematologie partea II, 1997, 670-673.
8. WI
9. Alan B. M. Grosset, George M. Rodgers, Acquired Coagulation Disorders, In Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1746.

Mai multe informații despre testele disponibile în laboratorul Synevo:

• Număr trombocite – vezi Hemograma
• Timp de sângerare
• Timp de tromboplastină parţial activat cu caolin – APTT
• Timp de protrombină QUICK
• Timp de trombină
• Retractie cheag(RC)
• Testul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)
• D-dimeri
• Fibrinogen