Citomegalovirus (CMV) ADN in LCR

Informatii generale

Virusul citomegalic uman (CMV), un beta-herpes virus, este cel mai mare virus implicat in infectii la om; genomul sau poate codifica pana la 230 proteine, multe dintre acestea avand un rol semnificativ in reglarea raspunsului imun².

Infectia cu CMV este extrem de raspandita, astfel ca se inregistreaza o prevalenta a anticorpilor specifici in populatia adulta de pana la 80-100%. Virusul poate fi transmis prin secretii orale sau respiratorii, lapte matern, transfuzii de sange, contact sexual si vertical (de la mama la fat)¹.

Tabloul clinic este foarte variabil: de la infectii asimptomatice (foarte frecvente la persoanele imunocompetente), la un sindrom asemanator mononucleozei infectioase intalnit la adultul tanar, pana la boala CMV a nou-nascutului, adesea fatala. La pacientii care au primit transplant de organe solide infectia CMV este asociata cu o morbiditate si mortalitate semnificativa; la cei care au primit transplant de maduva osoasa pneumonia CMV constituie cea mai grava complicatie infectioasa post-transplant. La pacientii cu sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA), CMV constituie patogenul viral cel mai frecvent, iar retinita CMV poate induce cecitate, chiar in conditiile aplicarii terapiei antiretrovirale inalt active (HAART).

Ca si in cazul celorlalte virusuri herpetice, CMV induce o infectie latenta dupa perioada de infectie acuta. Mecanismul exact care controleaza procesul de latenta nu este clar, insa virusul poate fi gazduit intr-o stare non-replicativa in celulele polimorfonucleare (PMN), limfocitele T, celulele endoteliului vascular, celulele epiteliale renale precum si in glandele salivare.

Infectia primara cu CMV se produce la pacientii seronegativi, in timp ce infectia secundara apare ca urmare a reactivarii unei infectii latente (in conditii de imunosupresie indusa de boli sau iatrogen) sau reprezinta o reinfectie dezvoltata la persoanele seropozitive^2;6.

Reactia de polimerizare in lant (PCR), care foloseste pentru amplificare primeri corespunzatori secventelor care codifica antigenul CMV precoce sau ADN-polimeraza virala, s-a dovedit a fi o tehnica foarte sensibila pentru depistarea infectiei CMV. PCR poate detecta cantitati mici de CMV-ADN in toate fluidele organismului.

Referitor la pacientii cu SIDA, 3 studii mari au publicat date importante referitoare la folosirea PCR pentru detectarea CMV-ADN in sange la aceasta categorie de pacienti. Desi au fost aplicate tehnici PCR diferite, studiile au demonstrat o concordanta remarcabila in ceea ce priveste concluzia, si anume ca prezenta CMV-ADN in sange are o valoare predictiva de 60% privind dezvoltarea retinitei CMV in urmatoarele luni. Tehnicile PCR cantitative au aratat de asemenea ca o viremie CMV mare se coreleaza cu o infectie CMV activa la pacientii cu SIDA. O data cu dezvoltarea terapiei antivirale eficiente, una din tinte o reprezinta preventia bolii CMV, prin detectarea precoce a CMV-ADN in sange si aplicarea tratamentului inaintea aparitiei manifestarilor de organ.

Testele PCR pentru CMV-ADN au revolutionat si management-ul bolii CMV la pacientii cu transplant de organe solide sau de maduva osoasa. Conform unor studii recente s-a estimat ca o valoare cut-off pentru CMV-ADN de 40000 copii/mL este specifica pentru boala CMV la pacientii cu transplant renal. Sensibilitatea testului corespunzatoare acestui cut-off este insa redusa (maxim 40%); pentru a fi crescuta sensibilitatea la 80% valoarea cut-off care indica riscul de dezvoltare a  bolii CMV trebuie redusa la 1000 copii/mL. Datorita valorii predictive pozitive scazute, se recomanda totusi ca pragul de 1000 copii/mL sa nu fie folosit decat pentru excluderea bolii CMV la aceasta categorie de populatie si nu pentru a indica un risc crescut de dezvoltare a bolii. La pacientii cu transplant hepatic sau de maduva osoasa se considera valoarea de 5000 copii/mL ca fiind un cut-off optim pentru a indica riscul de dezvoltare a bolii CMV².

Infectia primara CMV dezvoltata la pacientii seronegativi care au primit transplant renal de la donatori seropozitivi prezinta un tablou clinic mai zgomotos in comparatie cu infectia secundara. La acestia se indica ca metoda de diagnostic a infectiei determinarea CMV-ADN in urina².

Infectiile CMV ale sistemului nervos central se produc cel mai adesea la pacientii imunodeprimati. Astfel, modificari histologice caracteristice infectiei CMV au fost identificate in urma examenului necroptic al tesutului cerebral la 20-40% dintre pacientii cu SIDA. La aceasta categorie de pacienti manifestarea SNC indusa cel mai frecvent de CMV este poliradiculopatia. Alte manifestari care pot sa apara la gazdele imunodeprimate sunt: encefalita, ventriculita, mielita, polineuropatia inflamatorie. Infectii SNC cu CMV (meningoencefalita) au fost raportate uneori si la pacienti imunocompetenti, in asociere cu sindromul mononucleozic. Manifestarile SNC induse de infectia CMV congenitala sunt deosebit de grave: microcefalie, tulburari motorii, corioretinita. Pentru infectiile CMV ale SNC, detectarea CMV-ADN in lichidul cefalo-rahidian prin PCR reprezinta cea mai sensibila metoda de diagnostic^2;4;6.

Gravidele prezinta o susceptibilitate crescuta fata de infectia citomegalica (de 6 ori mai mare, comparativ cu restul populatiei adulte). Infectia se transmite pe cale sexuala, prin transfuzii de sange sau se poate produce prin reactivarea unei infectii latente. Cel mai adesea pacientele sunt asimptomatice sau prezinta un tablou mononucleozic discret asociat cu o virurie CMV timp de 4-7 zile. In infectia primara a gravidei (circa 10-60% sunt receptive la varsta adulta), riscul infectiei fetale este maxim (pana la 50%)^2;3. Transmiterea verticala a infectiei in cursul primelor 4 luni de sarcina are consecintele cele mai grave (hepatita, surditate, microcefalie). In cazurile de reactivare a unei infectii latente (0.7-0.9% din gravide) riscul de infectie fetala este foarte redus sau chiar absent (copiii respectivi raman neafectati sau fac infectii subclinice). Desi testele PCR care detecteaza CMV-ADN in sange si-au dovedit utilitatea in diagnosticul bolii CMV la imunodeprimati, valoarea lor este limitata in cazul gravidelor imunocompetente deoarece nu pot oferi informatii despre riscul transmiterii verticale a infectiei. Pentru diagnosticul infectiei fetale detectarea CMV-ADN in lichidul amniotic reprezinta un instrument valoros (sensibilitate 80-100%) dupa saptamana 21 de sarcina. Cu toate ca testul PCR are o specificitate apropiata de 100%, sensibilitatea este redusa (45%) inainte de saptamana 21¹.

Diagnosticul infectiei neonatale este stabilit cel mai bine prin detectarea CMV-ADN in urina in prima saptamana de viata (sensibilitatea si specificitatea testului se apropie de 100%)^1;2;6.

Recomandari pentru determinarea CMV – ADN

• CMV – ADN in sange: monitorizarea pacientilor imunodeprimati in vederea depistarii precoce a cazurilor care prezinta risc crescut de a dezvolta boala CMV; monitorizarea raspunsului la tratamentul antiviral specific la pacientii diagnosticati cu boala CMV²;
• CMV – ADN in urina: detectarea infectiei congenitale in prima saptamana de viata; detectarea infectiei CMV la pacientii seronegativi care au primit un transplant renal de la donatori seropozitivi^1;2;6.
• CMV – ADN in LCR: diagnosticul infectiilor SNC asociate cu CMV (sensibilitate apropiata de 100% la pacientii imunodeprimati; sensibilitatea este de 60% in cazul infectiilor congenitale)⁴.
• CMV –  ADN in lichid amniotic: diagnosticul infectiei fetale cu CMV¹.

Pregatire pacient – nu este necesara⁵.

Specimen recoltat – a) sange venos; b) o proba de urina spontana; c) lichid cefalorahidian recoltat prin punctie lombara; d) lichid amniotic⁵.

Recipient de recoltare – a) vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant; b) eprubeta pentru urina; c) si d) recipient steril⁵.

Cantitate recoltata – a) cat permite vacuumul; b), c) si d)  minimum 2 mL⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare – probele nu vor fi centrifugate⁵.

Cauze de respingere a probei – a) probe vechi, coagulate, hemolizate; folosirea heparinei ca anticoagulant⁵.

Stabilitate proba – probele de sange, urina, LCR sau lichid amniotic sunt stabile 3 zile la 2-4°C⁵.

Metoda – Real-time PCR: reactie de polimerizare in lant cu detectie in timp real a produsului PCR  acumulat, prin masurarea fluorescentei emise (test cantitativ)⁵.

Valori de referinta – CMV – ADN nedetectabil⁵.

Limita de detectie –  Limita de detectie a metodei de lucru in domeniul de linearitate (masurabil) este de 750 UI/mL; 1 UI/mL = 1 copie/mL. Sensibilitatea analitica este de 249 UI/mL⁵.

Interpretarea rezultatelor

Detectia CMV-ADN in LCR sustine diagnosticul de infectie SNC cauzata de virus. Obtinerea unui rezultat pozitiv pentru CMV-ADN in lichidul amniotic confirma infectia fetala.

Detectia CMV-ADN in urina unui nou-nascut indica prezenta infectiei congenitale.

Nivelul viremiei CMV are valoare prognostica la pacientii imunodeprimati^2;6.

Limite si interferente

Un rezultat negativ pentru CMV-ADN in LCR sau lichidul amniotic nu exclude infectia CMV⁶.

Bibliografie

1. Ann M. Gronowski. Prenatal Screening and Diagnosis of Congenital Infections. In Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2004, 254-255.

2. Clyde S. Crumpacker, Jie Lin Zhang. Cytomegalovirus. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, 1971-1985.

3. Gaytant MA et al. Congenital Cytomegalovirus Infection: Review of the Epidemiology and Outcome. In Obstet. Gynecol Surv, 2002; 57(4): 245-256.

4. Guy Boivin. Diagnosis of Herpesvirus Infections of the Central Nervous System. In HERPES 11, Supplement, 2004.

5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.

6. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Cytomegalovirus (CMV), Molecular Detection, PCR. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.