Риккетсии - серология

Род Rickettsia включает микроорганизмы, которые филогенетически занимают промежуточное место между бактериями и вирусами. Это грамотрицательные, обязательно внутриклеточные кокобациллярные формы, которые размножаются в эукариотических клетках. Инфекции, вызванные риккетсиями, передаются человеку через членистоногих1.

Виды риккетсии демонстрируют тропизм эндотелия сосудистых клеток, и клиническая картина инфекций чаще всего включает кожные, легочные или церебральные проявления. Их тяжесть сильно варьируется от легких самоограничивающихся состояний до молниеносных форм с повышенным смертельным потенциалом 1;2.

Риккетсиоз, инфекции, вызванные микроорганизмами рода Rickettsia, делятся на две основные группы: Группа пятнистых лихорадок и группа тифа 3.

Пятнистые лихорадки включают большую группу клещевых зоонозных инфекций, мелких клещей (Gamassidae) и блох, которые вызываются неродственными риккетсиями: пятнистая лихорадка Скалистых гор (R. rickettsii), бутонная лихорадка (R. conorii), африканская лихорадка (R. africae), североазиатская лихорадка (Сибирский тиф, вызванный R. sibirica), риккетсиоз, связанный с лимфангитом (R. sibirica sibirica mongolotimonae), клещевой тиф Квинсленда (R. australis), пятнистая лихорадка острова Флиндерс (R. honei), пятнистая японская лихорадка (R. Japonica), лимфаденопатия, передаваемая через капулю (R. пятнистая лихорадка (R. japonică), пятнистая лихорадка, передаваемая блохами (R. felis) и ветряная оспа риккетциоза (везикулярная, имеющая в качестве этиологического агента Р. Акари).

Риккетсии, продуцирующие пятнистые лихорадки, расположены на уровне цитозоля и меньше в ядрах клеток-хозяев; они имеют небольшие размеры (0, 3-1 мкм) и один из самых маленьких бактериальных геномов. Они растут только на живых клетках, с этой точки зрения они похожи на вирусы. Клеточная стенка, внешне похожая на стенку грамотрицательных бактерий, содержит пептидогликаны и липополисахариды (LPS). Риккетсии демонстрируют большое количество поверхностных белков, автотранспортеров, которые являются основным источником антигенных различий. Среди них OmpA (190 КДА) и OmpB (135 КДА) включают конформационные эпитопы, представляющие цели гуморального иммунитета, и антигенную основу серотипирования; однако существуют и другие антигены, общие для группы пятнистых лихорадок4.

Rickettsia conorii представляет собой этиологический агент средиземноморской пятнистой лихорадки, также известной как бутонная лихорадка. Бутонная лихорадка-единственный риккетсиоз в группе пятнистых лихорадок, встречающихся в Румынии. Вектор, но также и резервуар бактерии представлен Rhipicephalus sanguineous, паразитирующим на собаке (клещ „коричневой собаки”). Заболевание было впервые выявлено в Тунисе (1909 г.) Конором и Брухом, хотя пролежни, появившиеся на месте инокуляции, были позже (1923 г.) описаны в Марселе Пирсом (отсюда и название Марсельской лихорадки, под которой также известна бутонная лихорадка).

Инфекция носит преимущественно сезонный характер, причем большинство случаев выявляется в период с июня по сентябрь. Бутонная лихорадка эндемично распространена вокруг средиземноморского бассейна (юг Франции, Испания, Северная Африка, Италия, Греция, Турция, Израиль), в Крыму и на берегу Каспийского моря. В нашей стране болезнь впервые была обнаружена в 1931 году в Констанце. Rickettsia conorii также была идентифицирована в Индии, Пакистане, Эфиопии, Кении, Южной Африке и Марокко, причем инфекция была названа в зависимости от географического региона.

Собачий клещ может случайно попасть к человеку, заражение происходит путем укуса или дробления его на покрове, тем самым освобождая себя от риккетсии. Они проникают в организм через колючий покров, на уровне растворов непрерывности или через слизистую оболочку конъюнктивы (потирая загрязненной рукой)5.

После инокуляции риккетсии распространяются в крови и из-за выраженного сосудистого тропизма прикрепляются к эндотелиальным клеткам. После проникновения в эндотелиальные клетки микроорганизмы реплицируются в цитозоль и диффундируют из одной клетки в другую. Клинические проявления возникают, когда инфицированные эндотелиальные очаги достаточно обширны, чтобы вызвать повышенную проницаемость сосудов, отек и локальное кровоизлияние. Защитные механизмы хозяина, которые нацелены на уничтожение внутриклеточных бактерий, представлены цитотоксические Т-лимфоциты CD8+ а также цитокины (гамма-интерферон и фактор некроза опухоли альфа), секретируемые макрофагами и Т-лимфоцитами, которые образуют инфильтрации вокруг инфицированных сосудов. Диссеминированная эндотелиальная инфекция вызывает макулопапулярную сыпь, менингоэнцефалит и повреждение сосудов в легких, сердце, желудочно-кишечном тракте и почках. Мультифокальный гепатоцеллюлярный некроз и гранулемоподобные поражения коррелируют с умеренным увеличением значений трансаминаз serice6.

Инкубационный период заболевания колеблется в пределах 3-12 дней (в среднем 7 дней).

Бутонозная лихорадка клинически характеризуется первичным поражением в месте инокуляции в виде черного пролежня, генерализованной макулопапулезной сыпи, высокой температурой и в целом благоприятным прогрессированием в течение 10-14 дней. Пролежни безболезненны и сопровождаются регионарной аденопатией; это происходит примерно в 40-50% случаев и является следствием дермо-эпидермального некроза и периваскулярного отека. Через 3-4 дня после начала появляется сыпь, сначала на конечностях, а затем быстро обобщается, в последовательных ягодицах, на туловище, а иногда и на шее и лице. Экзантема изначально розовато-макулопапулярная, затем становится терпимой папулезной с бутонным характером; иногда он может иметь пурпурный вид (признак тяжести). Сыпь исчезает к концу болезни, постепенно выздоравливая и оставляя некоторое время пигментации. Сыпь может отсутствовать у ребенка (абортивные формы) и при субклинических инфекциях. Гематологическая картина включает умеренный лейкоцитоз с эозинофилией5.

Экстракожные проявления представлены лимфоцитарным менингитом (11%), миокардом (10%), почечной недостаточностью (6%), пищеварительным кровотечением. Бутонозная лихорадка сопровождается прокоагулянтным состоянием, поэтому в ~10% случаев может развиться тромбоз глубоких вен.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный; редко возникают осложнения, которые могут иметь смертельный характер: коагулопатия, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность. Пациенты с диабетом, сердечной недостаточностью, хроническим алкоголизмом, пожилые люди и люди с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы имеют более высокий риск развития тяжелой формы заболевания.

Восприимчивость общая, а иммунитет, приобретенный при заболевании, длительный4.

Группа тифа включает аналогичные заболевания, которые, однако, различаются в эпидемиологическом отношении:

эпидемический тиф – вызванный Rickettsia prowazekii; это очень заразное заболевание, передаваемое вшами (Pediculus humanus corporis); начало быстро с высокой температурой, сильной головной болью и диффузной сыпью на туловище и конечностях; поражения кожи прогрессируют до петезий; часто возникает тяжелое токсинфекционное состояние с делирием;
рецидивирующий тиф – болезнь Брилла-Зинссера) - легкая, рецидивирующая форма эпидемического тифа, которая возникает спустя годы после острого заболевания, вероятно, в результате иммуносупрессии или преклонного возраста;
мышиный тиф-вызванный Rickettsia typhi; это эндемическое заболевание, передающееся блохами; клиническая картина похожа на картину эпидемического тифа, но проявления менее серьезны1.

Положительный диагноз риккетсиоза основан на клинических, эпидемиологических данных и лабораторных исследованиях. Прямая идентификация патогена с помощью прямой иммунофлуоресценции, ПЦР, культивирования на клеточных средах или на эмбриональном яйце является прерогативой специализированных лабораторий. Серологическая диагностика остается методом выбора, а непрямая иммунофлуоресценция является наиболее часто используемым методом 2;4.

Антитела типа IgM могут быть обнаружены в течение первой недели заболевания, когда антитела типа IgG появляются позже в выздоровлении. Для диагностики недавней инфекции наибольшее диагностическое значение представляет тестирование в динамике на парных сыворотках, собранных в диапазоне 7-10 дней1;2.

Подготовка пациента-тест не требует предварительной подготовки7.

Собранный образец-венозная кровь 7.

Контейнер для сбора материала-vacutainer без антикоагулянта с / без сепараторного геля 7.

Необходимая обработка после сбора материала - отделяем сыворотку центрифугом7.

Объем образца-минимум 2 мл сыворотки7.

Причины отторжения образца-гемолизированный, липемический или бактериально загрязненный образец 7.

Стабильность образца-отдельная сыворотка стабильна 14 дней при 2-8ºC; более длительный период при –20ºc7.

Метод-непрямая иммунофлуоресценция; антитела типа IgG и IgM обнаруживаются по отношению к каждой из двух групп Rickettsia7.

Контрольные значения-полученные результаты выражаются в форме титра.

Риккетсия СПП. IgG - пятнистая группа лихорадки: <1/64
Риккетсия СПП. IgM - группа пятнистых лихорадок: <1/64

Тестируются антитела к следующим видам риккетсии: R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis, R. akari.

Риккетсия СПП. IgG - группа тифа: <1/64
Риккетсия СПП. IgM - группа тифа: <1/64

К группе тифа относятся эпидемический тиф и мышиный тиф с этиологическими агентами R. prowazekii и R. typhi7.

Интерпретация результатов

Тест обнаруживает антитела к кластерным антигенам риккетсии (группа пятнистых лихорадок и группа тифа соответственно), а не к отдельным видам.

Антитела IgG

Титр ≥ 1/256 наводит на мысль о недавней инфекции, вызванной риккетсиями в соответствующей группе.
Титр от 1/64 до 1/256 указывает на инфекцию в анамнезе или раннюю реакцию на недавнюю инфекцию.

Увеличение титра IgG ≥ 4 раза в двух образцах, собранных с интервалом 1-2 недели и протестированных параллельно, подтверждает недавнюю инфекцию.
В ходе инфекции антитела IgG становятся обнаруживаемыми в течение 1-2 недель после начала, достигают максимальных титров через 1-2 месяца, после чего начинают снижаться. После незамедлительно введенного лечения антибиотиками титры IgG становятся необнаружимыми через 8-11 месяцев. Однако, если лечение проводится с опозданием, а также в случае рецидива заболевания или предыдущей иммунизации, уровни IgG остаются высокими в течение более 1 года после начала.

Антитела IgM

Титр ≥ 1/64 указывает на недавнюю инфекцию, вызванную риккетсиями в соответствующей группе.
Титр < 1/64 указывает на отсутствие острой инфекции.
Антитела IgM начинают обнаруживаться с первой недели заболевания, и их титр быстро уменьшается в течение 3 месяцев после соответствующего лечения антибиотиками. IgM сохраняется в течение более длительного периода в случае рецидива, предшествующей иммунизации или позднего лечения антибиотиками 3.

Границы и помехи

Отрицательный результат не исключает возможности риккетсиоза; ложноотрицательные результаты могут возникать на ранних стадиях инфекции, до появления антител3; 4.
Из-за возможности перекрестных реакций между членами группы, в случае положительного результата не могут быть указаны виды риккетсии.
Между двумя группами риккетсии перекрестная реактивность слаба; титр кроссреактивных антител обычно как минимум в 16 раз ниже, чем у групповых специфических антител.
Повышенные титры IgM следует интерпретировать с осторожностью, особенно в отсутствие антител IgG. Пациенты должны контролироваться клинически и серологически в динамике, чтобы продемонстрировать сероконверсию IgG.
Диагностика недавней инфекции на основе одного положительного результата IgG затруднена.
У некоторых пациентов антитела IgM могут сохраняться в течение длительного времени с антителами IgG или без них, поэтому важно контролировать титр IgM через 1-2 недели после острой фазы заболевания3.