Профиль тромбофилии- Тромбоз вен и артерийr вместе с эмболическим осложнением это, вероятно, самая важная причина заболеваемости и смертности в развитых странах. Чрезмерная активация коагуляции или ингибирование механизмов антикоагуляции может вызвать состояние гиперкоагуляции с началом тромбоза.

Триада Вирхова включает основные факторы, влияющие на патофизиологию тромбоза:

• поражения сосудистой стенки;
• нарушения кровотока;
• изменение состава крови.

Тромбофилия является наследственным или приобретенным заболеванием, которое предрасполагает человека к тромботическим событиям. Многие пациенты имеют сочетание наследственных дефектов или наследственных дефектов с приобретенными дефектами.

Наследственные болезни которые определяют предрасположенность к тромботическим явлениям включают дефицит или качественные отклонения активных факторов свертывания крови (дефицит ATIII, дефицит протеина C, дефицит протеина S, резистентность к активированному протеину C, дефицит тромбомодулина), аномалии ферментов свертывания - мутации протромбина, лизис сгустка (дисфибриногенемия, дефицит плазминогена и др.), нарушения обмена веществ - гомоцистеинемия.¹

Недостаток антитромбина III был впервые описан в 1965 году Эгебергом, встречается с частотой 0,02% -1% в популяции (1-2% пациентов с наследственными тромботическими заболеваниями) и может быть наследственным с аутосомно-доминантной передачей, как и большинство наследственных или приобретенных тромбофилии.
С точки зрения пораженного участка существует 2 основных типа недостаточности антитромбина III:

• тип I (количественный) характеризуется недостаточным количеством антитромбина, который является функционально нормальным (активность и антиген антитромбина III низкие);
• тип II (качественный) ассоциируется с нормальным количеством антитромбина III, который не может действовать как ингибитор свертывания (уровень антигена антитромбина III обычно в норме, но его активность низкая).

Клинически дефицит ATIII проявляется: рецидивирующей венозной тромбоэмболией (в основном), в том числе в необычных местах (например, в мезентериальных сосудах), при отсутствии провоцирующих факторов или, возможно, в некоторых случаях (беременность, введение эстрогена, травма, операция), повышенный риск гибели плода, наличие устойчивости к гепарину, субтерапевтический уровень АЧТВ при высоких дозах гепарина) из-за низкой функции ATIII, с невозможностью инактивации ферментов свертывания крови комплексом гепарин-ATIII.

Оба типа дефицита имеют риск тромбоза ~ 50%, и тромботические проявления становятся учащаются с возрастом.

АЧТВ и ПВ нормальны, и измерение уровней ATIII состоит из функциональных (предпочтительно, потому что они обнаруживают оба типа дефицита) и иммунологических тестов.
Приобретенный дефицит ATIII, связан со многими состояниями, такими как ДВС, заболевание печени, нефротический синдром, преэклампсия и прием оральных контрацептивов.¹

Дефицит белка C встречается с частотой в общей популяции примерно 0,2–3% (5–6% пациентов с наследственным тромбозом3) и может быть наследственным, с аутосомно-доминантной передачей или приобретенным.
На основании функциональных и иммунологических тестов дефицит протеина C можно разделить на 2 типа:

• тип I (количественный), присутствующий в большинстве случаев дефицита протеина C, характеризуется нормальной функциональностью протеина C, который обнаруживается в недостаточном количестве для контроля каскада свертывания (одновременное снижение антигена протеина C и его активности);
• тип II (качественный) характеризуется нормальным количеством протеина C, который не может выполнять свою функцию (пониженная активность) из-за молекулярных дефектов.

Клинически, три синдрома связаны с дефицитом протеина С:

• венозная тромбоэмболия у гетерозиготных взрослых;
• неонатальная фульминантная пурпура у гомозиготных новорожденных;
• некроз кожи, вызванный варфарином у некоторых гетерозиготных взрослых (варфарин, особенно в высоких дозах, при отсутствии лечения гепарином, снижает уровень протеина C быстрее, чем уровень витамин K-зависимых факторов свертывания крови).

Гетерозиготные пациенты имеют нормальные APTT и PT, в то время как гомозиготы имеют измененные тесты коагуляции. Уровни протеина C можно измерить с помощью функциональных и иммунологических тестов.¹

Приобретенный дефицит протеина C может наблюдаться у пациентов с: заболеванием печени, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (CID), инсулинозависимым диабетом, эссенциальной гипертензией, серповидно-клеточной анемией, злокачественными новообразованиями и во время терапии пероральными антикоагулянтами или L-аспарагиназой.⁴

Дефицит белка S с частотой 5-6% пациентов с рецидивирующим тромбозом, может быть наследственным с аутосомно-доминантной передачей и приобретенной . Большинство пациентов с наследственной недостаточностью являются гетерозиготными с уровнем белка S примерно 50% от нормального. Поскольку биологически активен только свободный белок S, была предложена пересмотренная классификация дефицита белка S:

• тип I: общий S-белок 50% от нормального уровня и свободный S-белок 50% от нормального уровня;
• тип IIa: нормальный общий S-белок, уровень свободного S-белка снижен;
• тип IIb: общий S-белок и свободный S-белок количественно в норме , но свободный S-белок имеет низкую активность.

Клинически, как и при дефиците ATIII и протеина C, у многих пациентов развивается венозная тромбоэмболия, и в отличие от других наследственных тромботических расстройств> 25% пациентов могут иметь артериальный тромбоз, включая инсульт.

Пациенты с гетерозиготной недостаточностью белка S имеют нормальные АЧТВ и ПВ.

Лабораторная диагностика недостаточности белка S осложняется тремя факторами: уровнем C4b-связывающего белка, сочетающегося у некоторых пациентов с устойчивостью к активированному протеину C и лечению варфарином. Функциональные и иммунологические тесты используются для определения уровней белка S.¹

Приобретенный дефицит протеина S может наблюдаться во время беременности, приема пероральных контрацептивов, заболеваний печени, диабетической нефропатии, тромбоза вен головного мозга, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, а также при других аутоиммунных и воспалительных состояниях, при которых наблюдается повышение уровня C-связывающего белка в то же время уменьшение его свободной фракции.⁵

Устойчивость к активированному протеину С (фактор Лейдена V) было признано патологическим состоянием в 1993 г., обнаружив, что добавление APC (активированного протеина C) к плазме пациентов с рецидивирующим тромбозом не продлевает APTT, как это происходит при добавлении APC к нормальной плазме. Резистентность к APC обнаружена у 20-60% пациентов с рецидивирующим тромбозом. У большинства пациентов молекулярная основа представлена ​​точечной мутацией в положении 1691 гена фактора V, которая вызывает замену глутамина аргинином, чтобы получить мутантную молекулу фактора V (фактор V Leiden), устойчивую к деградации APC.

Клинически у большинства гомозигот по резистентности к APC присутствует по крайней мере одно прижизненное тромботическое событие, а экспрессия тромбоза у гетерозигот имеет высокую вариабельность и может быть увеличена за счет дополнительного присутствия других генетических или негенетических факторов риска (оральные контрацептивы). , беременность, травмы и др.).

Клинические проявления включают:

• венозная тромбоэмболия (наиболее частое проявление),
• повторяющиеся выкидыши,
• неонатальная фульминантная пурпура, тромбоз церебральных вен.

Лабораторные исследования состоят из оценки устойчивости к PCA, обычно путем определения APTT до и после добавления APC в плазму пациента и анализа ДНК, чтобы выявить мутацию в гене фактора V.

Мутация протромбина приводит к повышению уровни протромбина в плазме и наличию венозного тромбоза; Эта мутация есть у 5-10% больных с тромбозом.

Другие состояния, связанные с риском тромбоза: дефицит тромбомодулина, аномальный фибринолиз, гомоцистеинемия и т. д.

Приобретенные состояния, предрасполагающие к тромбозу, включают:

• сосудистые нарушения (например, атеросклероз, диабет, васкулит);
• аномальные реологические свойства крови (например, застой, повышенная вязкость);
• дисфункция тромбоцитов (хронический миелопролиферативный синдром, ночная пароксизмальная гемоглобинурия);
• другие состояния (новообразования, прием пероральных контрацептивов, беременность, нефротический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС, синдром антифосфолипидных антител - см. Профиль антифосфолипидного синдрома и т. д.) .¹

Библиография:

1. George M. Rodgers, Thrombosis and Antithrombotic Therapy, In Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999,1781-1791
2. Antithrombin Deficiency. www.med.uiuc.edu/hematology
3. Protein C Deficiency. www.med.uiuc.edu/hematology
4. Frances Fischbach. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, , 7 ed. 2004, 157-159
5. Frances Fischbach. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 7 ed. 2004, 159-160

Подробнее о тестах, доступных в лабораториях Synevo :

• Anticorpi anticardiolipinici IgG
• Волчаночный антикоагулянт
• Antitrombina III
• Mutaţia factorului V Leiden
• Мутация протромбина
• Протеин С
• Proteina S