Альбуминурия – соотношение альбумин/креатинин

Альбумин, негликолизированный белок с молекулярной массой 66000 D, является важным компонентом в крови, спинномозговой жидкости и мочи. Обычно клубочковая мембрана препятствует проникновению альбумина из крови в клубочковый фильтрат, поэтому в моче обнаруживается очень небольшое количество альбумина. Однако у пациентов с заболеванием почек наблюдаются аномальные потери альбумина с мочой. Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется наличием аномалий в структуре или функции почек, которые сохраняются> 3 месяца и имеют последствия для здоровья людей.

По нескольким причинам у взрослых альбуминурия предпочтительнее протеинурии (количество общего белка в моче) в качестве маркера для оценки повреждения почек:

• альбумин является основным компонентом белков в моче при большинстве заболеваний почек; недавние рекомендации по определению белка в моче подчеркивают количественную оценку альбуминурии, а не общей протеинурии;
• тесты для определения общих белков мочи, как правило, показывают низкую чувствительность и точность при низких значениях, так что может происходить относительно большое увеличение альбуминурии, не вызывая заметного увеличения общих белков мочи;
• недавние эпидемиологические данные международных исследований показали тесную корреляцию между количеством альбумина в моче, степенью почечной недостаточности и сердечно-сосудистым риском;

Недавние рекомендации из руководства KDIGO (Улучшение глобальных результатов по заболеванию почек) классифицируют заболевание почек в соответствии с уровнем альбуминурии.

Альбуминурия является ранним маркером заболевания клубочков, в том числе диабетического гломерулосклероза, где обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации. Он также является маркером гипертонического гломерулосклероза, но в этом случае альбуминурия развивается особенно после снижения скорости клубочковой фильтрации.

Альбуминурия часто связана с гипертонией, ожирением и сосудистыми заболеваниями, состояниями, при которых почечная патология может быть неочевидной.
Значения альбуминурии обычно выражаются как - уровень экскреции альбумина (AER), хотя в строгом физиологическом смысле альбумин не «выделяется».

AER ≥ 30 мг / 24 ч был выбран для сохранения> 3 месяцев в качестве показателя хронического заболевания почек.  Эта величина считается приблизительно эквивалентной отношению альбумина к креатинину (ACR) ≥ 30 мг / г, рассчитанному в образце спонтанной мочи.

Причины выбора этого порогового значения следующие:

•  AER ≥ 30 мг / 24 ч (ACR ≥ 30 мг / г или ≥ 3 мг / ммоль) в 3 раза выше нормальной альбуминурии у молодых людей - AER 10 мг / 24 ч (ACR 10 мг / г) или 1 мг / ммоль);
• Значение AER ≥ 30 мг / 24 ч (ACR ≥ 30 мг / г или ≥ 3 мг / ммоль) иногда можно определить как «мелкие следы альбумина» при определении полоски мочи;
• Значение AER ≥ 30 мг / 24 ч (ACR ≥ 30 мг / г или ≥ 3 мг / ммоль) связано с повышенным риском осложнений ХБП.

Мета-анализ Консорциума по прогнозированию ХБП продемонстрировал связь ACR ≥ 30 мг / г с повышенным риском как общей смертности, так и сердечно-сосудистой смертности, почечной недостаточности, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП (как в общей популяции, так и среди населения. в популяциях с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний).

Поэтому руководство KDIGO рекомендует определять уровень альбумина в моче для оценки потери клубочкового белка у взрослых, так как использование этого теста позволяет улучшить раннее выявление и мониторинг заболеваний почек. Определение альбумина в моче является более чувствительным и специфическим инструментом для выявления изменений проницаемости клубочков по сравнению с общими белками в моче. Кроме того, исследования Консорциума по прогнозированию ХБП Nord-Trøndelag Health Study [HUNT 2] Профилактика заболеваний почечной и сосудистой системы [PREVEND] показали тесную взаимосвязь между повышенной альбуминурией и развитием хронической болезни почек.

Хотя исходным показателем является 24-часовой образец мочи, широко распространено мнение, что процедуру сбора мочи трудно контролировать, а неправильное ее выполнение может привести к ошибкам в оценке потери белка. Поэтому на практике руководство рекомендует в качестве теста первой линии определить соотношение альбумин / креатинин в образце спонтанной мочи. Желательно собирать первую мочу утром, потому что она отражает экскрецию белка через 24 часа, имеет низкую внутрииндивидуальную вариабельность и необходима для исключения диагноза ортостатической (постуральной) протеинурии. Тем не менее, спонтанный образец мочи также принимается, если первая утренняя моча не доступна. Выделение креатинина с мочой, будучи относительно постоянным в течение дня, используется для коррекции изменений концентрации альбумина в моче.

Еще одно упоминание в руководстве заключается в том, что термин «микроальбуминурия» больше не используется.

Вместо этого предлагаются три категории альбуминурии (А1-А3) с важной прогностической ценностью:

• А1 <30 мг / г (3 мг / ммоль): нормальная или слегка повышенная альбуминурия
• A2 30-300 мг / г (3-30 мг / ммоль): умеренная альбуминурия
• А3> 300 мг / г (> 30 мг / ммоль): тяжелая альбуминурия.

Рабочая группа, разработавшая руководство, отмечает, что для лучшей стратификации рисков может возникнуть необходимость разграничить подразделения на категории А1 и А3. В частности, протеинурия, характеризующая нефротический синдром (AER> 2200 мг / сутки, ACR> 2200 мг / г), сопряжена с дополнительными рисками.

Для педиатрического населения рекомендации руководства KDIGO различны. Таким образом, соотношение белок / креатинин является предпочтительным по сравнению с соотношением альбумин / креатинин при оценке потери белка у детей.

В отличие от взрослых, у детей нет доказательств превосходства анализа альбумина в моче при определении прогноза хронического заболевания почек и сердечно-сосудистого риска. Кроме того, у большинства детей с хроническим заболеванием почек имеют место врожденные аномалии мочевыводящих путей, причем преобладает трубчатое заболевание, при котором в основном не обнаруживается белок Тамма-Хорсфалла и другие белки с низкой молекулярной массой, которые не будут обнаруживаться соотношением альбумин / креатинин.

Рекомендации по определению отношения альбуминурия - альбумин / креатинин

Альбуминурия, выраженная в соотношении альбумин / креатинин, является скрининг-тестом и мониторингом лечения пациентов с:

• диабетом I и II типа
• гипертонией- пороками сердца
• генерализованным сосудистым заболеванием
• преэклампсии

У пациентов с хроническим заболеванием почек руководство KDIGO рекомендует проводить мониторинг альбуминурии (наряду со скоростью клубочковой фильтрации) не реже одного раза в год. Тест будет проводиться чаще в ситуациях, когда существует более высокий риск прогрессирования заболевания (низкая скорость клубочковой фильтрации и повышенная альбуминурия) и / или в тех случаях, когда определение будет влиять на терапевтические решения (гломерулонефрит или повышенная альбуминурия).

Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) рекомендует для скрининга диабетической нефропатии ежегодно определять альбуминурию у людей с диабетом 1 типа и развитием заболевания ≥ 5 лет, а также у всех людей с диабетом 2 типа с момента постановки диагноза.

Подготовка пациентов - избегайте упражнений до сбора материала.

Собранный образец - образец спонтанной мочи (предпочтительно первая утренняя моча) .

Контейнер для сбора  образца- контейнер для мочи.

Собранный объем –10 мл.

Обработка, необходимая после сбора образца - образец обрабатывается немедленно или хранится при температуре 2-4ºC до времени исследования.

Стабильность образца - 7 дней при 2-4ºC.

Метод - иммунотурбидиметрический.

Интерпретация результатов

Категории альбуминурии (выраженные как ACR) согласно руководству KDIGO 2012:

• А1 <30 мг / г (3 мг / ммоль): нормальная или слегка повышенная альбуминурия
• A2 30-300 мг / г (3-30 мг / ммоль): умеренная альбуминурия
• А3> 300 мг / г (> 30 мг / ммоль): тяжелая альбуминурия.

Значения ACR будут выражаться в виде целого числа (при использовании единицы измерения мг / г) или с использованием одного десятичного знака (при использовании единицы измерения мг / ммоль).

Получение значения ACR ≥ 30 мг / г в образце спонтанной мочи требует подтверждения путем повторения теста в первой утренней моче. Это также исключит возможную ортстатическую протеинурию.

Пациенты с 2 или более значениями ACR ≥ 30 мг / г, полученными из первой утренней мочи каждые 1-2 недели, должны считаться имеющими стойкую альбуминурию.

В ситуациях, когда ACR менее точен (изменения в экскреции креатинина с мочой, такие как острое почечное повреждение), будет определяться AER в суточной моче.

Чтобы оценить прогноз заболевания почек, следует учитывать категорию альбуминурии вместе с категорией СКФ, причиной ХБП, другими факторами риска и сопутствующими сопутствующими заболеваниями.

Что касается изменений альбуминурии у пациентов с ХБП с течением времени, существует несколько данных: увеличение альбуминурии в 2 раза по сравнению с исходным уровнем в течение 2 лет связан со смертностью почти на 50% выше; с другой стороны, снижение альбуминурии в 2 раза было связано со снижением смертности на 15% по сравнению с ситуациями, в которых нет альбуминурии.

Диабет является ведущей причиной ХБП во всем мире. Диабетическая нефропатия развивается у 25-40% пациентов с диабетом типа 1 и типа 2 в течение 20-25 лет после начала заболевания и является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности.

Уровень смертности у людей с диабетом и ACR> 30 мг / г (> 3 мг / ммоль) по меньшей мере вдвое выше, чем у людей с диабетом, у которых нормальная альбуминурия. Руководство по клинической практике KDOQI для больных диабетом и ХБП Национального фонда почек (NKF) рекомендует целевое значение для HbA1c, равное приблизительно 7% (53 ммоль / моль), для предотвращения или задержки прогрессирования микрососудистых осложнений диабета, включая диабетическую нефропатию.

Предел обнаружения - 3 мг / л (0,046 мкмоль / л) .

Пределы и ограничения

Интерпретация результатов учитывает следующие ситуации, которые могут вызвать преходящую альбуминурию: инфекции мочевыводящих путей, гематурия, интенсивные физические нагрузки, особенно при ортостатизме, беременности, лихорадке, воспалении.

• медикаменты

Увеличивает: амикацин, кальцитриол, карбамазепин, цисплатин, оральные контрацептивы, диазоксид, доксорубицин, гентамицин, литий, напроксен, нифедипин, норфлоксацин, офлоксацин, верапамил.

Уменьшает: атенолол, каптоприл, фуросемид, ибупрофен, ингибиторы конверсионных ферментов.