Микроскопическое исследование мазка (свежий и/или цветной)

Общая информация

Нормальная флора женских половых путей варьируется в зависимости от pH и концентрации эстрогена в слизистой оболочке, что тесно связано с возрастом:

-в препубертатной и постменопаузальной флоре преобладают стафилококки и коринебактерии (та же флора, которую мы находим на поверхности эпителия);

- у сексуально активных женщин микробная флора изменяется, состоящая из энтеробактерий, стрептококков, стафилококков, анаэробных бактерий (лактобациллы, неспорулированные анаэробные бациллы, анаэробные кокки). Лактобациллы представляют нормальную микробную флору влагалища у этих женщин.

Гемолитический стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae) присутствует во флоре влагалища и может передаваться новорожденным (с появлением неонатальных осложнений)1.

Классификация инфекций женских половых путей

Инфекции женских половых органов являются частой причиной гинекологической консультации. Они могут развиваться как:

* эндогенные инфекции, обусловленные микроорганизмами нормальной флоры влагалища;

* экзогенные инфекции, особенно вызванные микроорганизмами, передающимися половым путем:

- бактерии (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis-серотипы D - K, Treponema pallidum)

- вирусы (простой герпес-Тип 2, вирус папилломы)

- простейшие (Trichomonas vaginalis).

Другая классификация разделяет инфекции женских половых путей на:

• низкие генитальные инфекции-поражают вульву, влагалище и шейку матки – обычно возникают в результате инфекционного полового акта или в результате дисбаланса нормальной генитальной флоры.
• высокие генитальные инфекции-интересуют матку, фаллопиевы трубы, яичники – часто возникают как расширение низких генитальных инфекций. Считается, что микроорганизмы, существующие во влагалище и шейке матки, проникают в полость матки и могут достигать эндометрия в трубах и яичниках 1;2.

Низкие генитальные инфекции

Вульварные инфекции могут быть бактериальными, вирусными, микотическими или паразитарными и могут проявляться либо изолированно, либо связаны с вагинитами. Может быть:

- общие инфекции: фолликулиты, фурункулы, пиодермиты;

- специфические инфекции: Trichomonas vaginalis, микотические инфекции, Treponema pallidum, простой герпес – Тип 2, папилломавирус (в основном 6 и 11);

- реже Sarcoptes scabiae(Чесоточный клещ)

Бартолинит (воспаление бартолиновых желез, расположенных на стыке вульвы и влагалища) может определяться Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis или обострением местной генитальной флоры. Закупорка железистого протока воспалительным процессом может вызвать абсцесс, из которого можно выделить аэробные и анаэробные микробы.

Вагинит (чаще всего описываемый как вульвовагинит) может быть:

- спецификация: производится грибами, Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, папилломавирус;

- неспецифический – - производится путем размножения нормальной вагинальной флоры;

- вырабатывается инородными телами-в случае наличия противозачаточных средств или, при фетитах, при случайном введении инородных тел во влагалище.

Золотистый стафилококк, присутствующий во влагалище у 5-10% здоровых женщин, может вызывать гнойные выделения и токсическую Бузину при использовании гиперабсорбирующих тампонов во время менструации.

У плода возможны вульвовагиниты с N. gonorrhoeae, C. trachomatis или Streptococcus pyogenes. В случаях плохой гигиены возможны случаи вульвовагинита с Enterobius vermicularis, в результате миграции паразита во влагалище.

Вагиноз-невоспалительный инфекционный синдром-состоит из замены нормальной лактобациллярной флоры анаэробными бактериальными видами (Bacteroides spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp), связанными с Gardnerella vaginalis. Эти виды бактерий являются частью нормальной флоры влагалища, но в случае вагиноза их размножение в 1000 раз больше. Хотя инфекция развивается до начала периода сексуальной активности, она также может возникать у подростков и подростков.

Цервицит

Шейка матки может быть затронута:

- T. vaginalis, Candida albicans - инфекции, которые развиваются как цервико-вагинит;

- Папилломавирус (особенно типы 16 и 18) - участвует в этиологии интраэпителиальных новообразований шейки матки;

- Простой герпес 2 типа-развивается с эндо-и экзоцервикальными язвенными поражениями.

Матка может быть местом заражения:

- N. gonorrhoeae - может протекать бессимптомно примерно у 30% инфицированных женщин. Загрязнение слизистой оболочки уретры и прямой кишки может вызвать сопутствующие локализации на этих уровнях с клиническими проявлениями уретрита или проктита;

- C. trachomatis (серотипы D-K) – не вызывает вагинит. Часто пациенты имеют двойную этиологическую инфекцию (гонококк с хламидиозом). В лабораториях Synevo можно диагностировать инфекцию C. trachomatis, обнаружив антиген в секреции, собранной с уровня эндокола. Не рекомендуется собирать урожай со дна заднего мешка (могут возникнуть ложноотрицательные результаты)1,2,3.

Диагностика инфекций нижних половых органов

Сбор патологических продуктов проводится в гинекологических кабинетах с соответствующими инструментами.

Во время сбора материала хорошо провести (прямо в кабинете консультации) два быстрых теста, которые могут направить диагноз:

- определение pH выделения из влагалища с помощью бумаги (pH>5 может указывать на инфекцию T. vaginalis или наличие вагиноза);

- тест на летучие Амины (”whiff test") – путем добавления 10% капель раствора катора поверх выделения из влагалища, собранного на клапане. Выделение неприятного запаха из измененной рыбы приводит к подозрению на вагиноз2.

В лабораториях Synevo вагинальная секреция собирается на двух подушечках и двух предметных стеклах микроскопии:

- тампон вставляется в контейнер Vagicult (специальная среда для обогащения и скрининга Trichomonas vaginalis и Levels), из которого будет проводиться свежий препарат между лезвием и пластинкой. Исследование проводится с объективом 10x и 40x и позволяет выявить паразита

- второй буфер, собранный на транспортной среде (Amies или Stuart), будет использоваться для посева на культуральных средах;

- лезвия микроскопии будут окрашены по Граму (для оценки вагинальной флоры)и Гимзе (для оценки воспалительной реакции)3.

При нормальных условиях на окрашенном в грам-мазке наблюдаются грамположительные, прямые или слегка изогнутые бациллы с параллельными сторонами с различной толщиной и длиной до полиморфизма, иногда нитевидные, которые представляют собой лактобациллярную флору (бациллы Döderlein, см. рис.21.5.5.1)2. В вагинозах лактобациллярная флора заменяется грам-вариабельными бациллами (G. vaginalis, Bacteroides spp.(Mobiluncus) - см. рисунок 21.5.5.2. Вагиноз характеризуется наличием” clue cells " – поверхностных вагинальных клеток, которые демонстрируют на своей поверхности обилие бактериальной флоры (см. рис.21.5.5.3). Наличие грамположительных кругло-овальных образований свидетельствует о кандидозе влагалища (см. рисунок 21.5.5.41; 2.

Рис. 21.5.5.1: Lactobacillus spp. (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Нормальный внешний вид вагинального образца: наличие многочисленных павиментозных эпителиальных клеток, мало полиморфноядерных, палочек Додерлейна

Рис. 21.5.5.2: Mobiluncus spp. и Gardnerella vaginalis (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Рис. 21.5.5.3: мазок, предполагающий бактериальный вагиноз: (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Рис. 21.5.5.4 Левуры, присутствующие во влагалищной секреции (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Визуализация грамотрицательных “in diplo” Пучков кофейных зерен с преимущественно внутрипротоковой локализацией, скорее всего, указывает на инфекцию Neisseria gonorrhoeae (см. рис.21.5.5.5).

Trichomonas vaginalis лучше всего наблюдается на местном препарате. Он имеет кругло-овальную форму размером 7-23 / 5-15 мкм. Обычно он показывает 4 передних и один задний жгутики, которые придают ему быструю подвижность. Также можно наблюдать гофрированную мембрану и аксостиль, движущийся вдоль клетки. Паразит также можно визуализировать на граммовом мазке (см. рисунок 21.5.5.6).

Рис. 21.5.5.5 Neisseria gonorrhoeae (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Рис. 21.5.5.6 Trichomonas vaginalis (окраска по Граму, x1000, изображение из собственной коллекции лаборатории)

Посев секреции, собранной на буфере транспортной среды, производится в среде Колумбийского агара с 5% крови овцы и лактозированной средой с инкубацией в обычной атмосфере 18-24 часа при 35-37ºC. Изолированные микроорганизмы идентифицируются до уровня вида и выполняются. Антибиотикограмма только на микробы, присутствие которых также было обнаружено на окрашенном по Граму мазке, наряду с воспалительной реакцией. Также следует отметить наличие Streptococcus agalactiae у беременных женщин в последнем триместре беременности 3.

Если есть подозрение на инфекцию N. gonorrhoeae, инкубация проводится в атмосфере с 5% CO2.

В случае подозрения на кандидоз образец будет исследован в среде Сабуро с Хлорамфениколом3. Candida albicans нормально присутствует во влагалище 15-20% женщин, достигая 30% в третьем триместре беременности. Следовательно, это важно для инфекции Candida spp. массовая колонизация влагалища 2. После выделения в культуре левов перейдем к выявлению и проведению противогрибковых схем 3.

У девочек забор материала будет производиться с уровня отверстия во влагалище или эндовагинальный урожай, если есть подходящий инструмент; особенно следует диагностировать вульво-вагиниты с помощью S. pyogenes и N. gonorrhoeae2.

Диагноз бартолинита устанавливается путем сбора гнойного экссудата с помощью двух тампонов: один для микроскопии и один для инсамантации на культуральных средах. Инкубацию следует проводить как при аэробиозе, так и при анаэробиозе; особенно следует наличие N. gonorrhoeae. В случае “стерильного” гноя подозревается инфекция C. trachomatis или Ureaplasma urealyticum1,2.

Высокие генитальные инфекции

В зависимости от местоположения:

- в слизистой оболочке матки: эндометрит;

- если воспаление также включает маточную мышцу: эндомиометрит.

Острая инфекция возникает: – послеродовой или постабортумный (вагиноз является фактором риска) и после исследования или вмешательства эндутерина (гистеросальпингография, имплантация стерилета).

Их этиология различна, в ней участвуют аэробные и анаэробные бактерии, входящие в состав эндогенной флоры влагалища: стрептококк группы B, энтерококки, энтеробактерии, Gardnerella vaginalis, анаэробные грамотрицательные бациллы, Mycoplasma hominis, Clostridium perfringens (при спровоцированном септическом аборте), Streptococcus pyogenes и др. 2.

В 10-20% случаев острый эндометрит может прогрессировать при бактериемии.

Хронические эндометриты (связанные с эндоцервицитами и сальпингитами) могут быть вызваны C. trachomatis (путем распространения вверх) или Mycobacterium tuberculosis (путем гематогены).

Воспаление эндотубарного эпителия или трубы в целом (сальпингит) может быть вызвано:

– M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis-внутриклеточным размножением;

– вагинальная аэробно-анаэробная флора (при постабортном или послеродовом эндометрите);

- воспаление мезосальпинкса и брюшины, покрывающих широкую связку: аннексит.

Поскольку точное анатомическое расположение инфекции трудно установить, используется название воспалительного заболевания органов малого таза (лапароскопическая диагностика)2.

Сбор патологического продукта осуществляется путем введения в полость матки стерильного катетера или зонда, к которому присоединен стерильный шприц и всасывается жидкость эндометрия; затем к шприцу прикрепляют стерильную иглу, защищают кончик иглы стерильным ватным тампоном, удаляют пузырьки воздуха, закрывают кончик иглы резиновой пробкой и отправляют в лабораторию в кратчайшие сроки.

При послеродовом эндометрите или постабортуме также проводят гемокультуры на аэробных и анаэробных средах.

При воспалительном заболевании органов малого таза, при котором подозревается инфекция C. trachomatis, можно прибегнуть к серологическому обследованию.

Для бактериологической диагностики туберкулеза половых органов в предменструальный период собирают менструальную кровь или кюретатную слизистую оболочку матки 2. В лабораториях Synevo не обрабатываются патологические продукты для скрининга БК.

Образцы, полученные в лаборатории:

* микроскопически исследуется на окрашенных мазках грамм и Гимза;

* посев на культуральные среды: Колумбийский агар с 5% крови барана (одна тарелка для инкубации аэробов и одна для инкубации анаэробов) и агар Mac Conkey2,3.

Изолированные виды бактерий идентифицируют себя на уровне видов и проводят антибиотикограмму. Тестирование чувствительности к антибиотикам не проводится в случае анаэробных микробов 3.

Библиография

1. Betty A.Forbes, Daniel F.Sahm, Alice S.Weissfeld. Genital tract infections. In Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. Mosby, USA, 11 ed. 2002, 939-953.

2. Dumitru Buiuc. Diagnosticul de laborator al infectiilor tractusului genital feminin. In Tratat de Microbiologie Clinica. Dumitru Buiuc, Marian Negut, Medicala, Romania,1 ed. 1999, 304-318, 672 – 675.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.