Генотипирование по маркеру CYP2C19

Общая информация

Многочисленные лекарства и химические вещества метаболизируются на уровне цитохрома P450 (CYP450), большого семейства ферментов, локализованных в микросомах многих тканей, особенно печени и кишечника, включая более 50 изоформ с окислительной/деалкилирующей активностью. Индивидуальные различия в активности CYP450 приводят к изменениям в метаболизме лекарств, от полного отсутствия метаболизма до их сверхбыстрой деградации. Эти вариации могут вызывать либо значительные побочные эффекты, либо отсутствие терапевтического ответа на стандартные дозы лекарственного препарата3;4.

CYP2C19 представляет собой один из ферментов cyp450, ответственных за метаболизм 15% вводимых лекарств, включая клопидогрел, пропафенон, Омепразол, сертралин, циталопрам, диазепам3.

Были идентифицированы специфические полиморфизмы гена, кодирующего фермент CYP2C19 EC, который вызывает изменения ферментативной активности. Частота этих полиморфизмов значительно варьируется в пределах основных этнических групп. Таким образом, полиморфизмы CYP2C19, продуцирующие ферменты с низкой активностью (“медленные метаболизаторы”), встречаются с частыми 2-5% у кавказцев, 4% у американцев африканского происхождения, 13-23% у азиатов и 38-79% у полинезийцев и микронезийцев.

В таблице ниже показана связь между полиморфизмами гена CYP2C19, обнаруженными в этом тесте, и влиянием на активность фермента:

Алель CYP21C19	Нуклеотидная модификация	Влияние на ферментативную активность
*1	Алель дикого типа	Нормальная активность
*2	c.681G->A	Отсутствующая активность
*3	c.636G->A	Отсутствующая активность
*4	c.1A->G	Отсутствующая активность
*6	c.395G->A	Отсутствующая активность
*7	IVS5+2T->A	Отсутствующая активность
*8	c.358T->C	Пониженная активность (70-90%)
*17	c.-806C->T	Повышенная активность

Люди, у которых нет инактивирующих полиморфизмов, имеют фенотип “обширного метаболизатора” (нормальный), а соответствующий аллель "дикого" типа называется CYP2C19*1.

Все идентифицированные полиморфизмы являются аутосомно-рецессивными, поэтому только гомозиготные или гетерозиготные особи, состоящие из этих полиморфизмов, являются "медленными метаболизаторами". Гетерозиготные люди с нормальным и полиморфным аллелями будут демонстрировать промежуточный метаболический фенотип между "обширным метаболизатором" и "медленным метаболизатором".

По этим причинам дозировка препаратов, метаболизируемых ферментом CYP2C19, требует индивидуальной корректировки для достижения ожидаемого терапевтического эффекта с минимальным риском побочных эффектов. Пациенты, которые являются "медленными метаболизаторами", могут извлечь выгоду из изменения дозы или замены аналогичными препаратами, которые не метаболизируются на уровне CYP2C19.

Основные классы лекарств метаболизируются CYP2C19:

• антиагреганты: клопидогрел (Плавикс);
• противосудорожные препараты: мефенитоин, фенитоин, диазепам, примидон;
• антидепрессанты: амитриптилин, циталопрам, s-циталопрам, кломипрамин;
• цитостатики: циклофосфамид;
• антиретровирусные препараты: нелфинавир;
• ингибиторы протонной помпы: Лансопразол, пантопразол, Омепразол;
• прочие: прогестерон, пропранолол, Варфарин Р (менее активный изомер), прогуанил.

Совместное введение может снизить скорость выведения других лекарств, метаболизируемых CYP2C19.

Препараты, повышающие активность CYP2C19:

• карбамазепин;
• преднизон;
• рифампицин.

Совместное введение этих препаратов индуцирует повышенный синтез CYP2C19 и, таким образом, увеличивает скорость выведения лекарств, метаболизируемых CYP2C19.

Препараты, снижающие активность CYP2C19:

• хлорамфеникол;
• Циметидин;
• фелбамат;
• флуоксетин;
• флувоксамин;
• индометацин;
• карбамазепин;
• преднизон;
• кетоконазол;
• Лансопразол, Омепразол;
• модафинил;
• пробенецид;
• Тиклопидин;
• топирамат.

Совместное введение снизит скорость выведения лекарств, метаболизируемых CYP2C19, и, таким образом, увеличит риск побочных эффектов, особенно у гетерозиготных людей(4).

Клопидогрел является широко используемым паллетарным антиагрегантом при лечении пациентов, перенесших в анамнезе сердечно-сосудистое событие, а также для профилактики тромбоза после имплантации стента. Тем не менее, исследования показывают, что этот препарат менее эффективен примерно у 30% европеодной расы, 40% африканцев и >55% людей восточноазиатского происхождения в сочетании с фенотипом CYP2C19 "медленного метаболизатора"(5).

Клопидогрел - это пролекарство, которое метаболизируется в его активное соединение некоторыми ферментами CYP450, из которых CYP2C19 играет важную роль (2;4;5). Аллели, которые вызывают потерю или серьезное снижение ферментативной активности (*2, *3, *4, *6, *7, *8) они связаны с более низким ингибированием тромбоцитов и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, тромбоз стента, инсульты и/или смерть, по сравнению с людьми, гомозиготными по "дикому" фенотипу (*1/*1). С другой стороны, носители аллеля *17 считаются "быстрыми метаболизаторами" и имеют повышенный риск кровотечения в ходе введения клопидогрел(6).

Рекомендации по генотипированию CYP2C19:

- выявление измененной ферментативной активности до начала лечения (желательно!) с препаратом, метаболизируемым CYP2C19;

- выявление пациентов, которые проявляют устойчивость к лечению клопидогрелом или, наоборот, имеют высокий риск геморрагического синдрома(4).

Подготовка пациента-специальная подготовка не требуется

Собранный образец-венозная кровь.

Контейнер для сбора -vacutainer, содержащий ЭДТА в качестве антикоагулянта.

Собранное количество-насколько позволяет вакуум.

Причины отторжения образца-использование гепарина в качестве антикоагулянта; коагулированные или гемолизированные образцы.

Стабильность образца-7 дней при 2-8ºC; 1 год при -20 ºC.

Метод-реакция полимеризации цепи (ПЦР) с колориметрическим обнаружением после гибридизации со специфическими зондами на полосах.

Отчетность и интерпретация результатов

Будет сообщен полученный генотип CYP2C19 и связанный с ним фенотип метаболизма (согласно таблице выше).

Границы и помехи

Тест обнаруживает только аллели, указанные в таблице; другие, более редкие аллели, связанные с изменением ферментативной активности, не будут идентифицированы.

Перед началом новой терапии следует иметь в виду, что есть и другие факторы, которые могут влиять на метаболизм лекарств, такие как: диета, пищеварительная абсорбция, сопутствующие лекарства и, наконец, что не менее важно, неадекватное соответствие пациентов.

Библиография

1. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2007. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Clopidogrel CYP2C19 Genotyping. www.labcorp.com, 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Cytochrome P450 2C19 Genotyping. www.labcorp.com, 2009. Ref Type: Internet Communication.

4. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: . Cytochrome P450 2C19 Genotyping by Sequence Analysis. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

5. Quest Diagnostics. AccuTypeTM CP, Clopidogrel CYP2C19 Genotype (*2, *3, *4, *5, *6, *7, *8) . Clinical Focus. www.questdiagnostics.com. Reference Type: Internet Communication.

6. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al. Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events. In N Engl J Med, 2009, 360(4):363-375.