Семейный аденоматозный полипоз – мутация APC

Семейный аденоматозный полипоз (ФАП), хотя и является редким заболеванием, является наиболее распространенным синдромом аденоматозного полипоза. Он имеет аутосомно-доминантную передачу и характеризуется ранним появлением сотен или даже тысяч аденоматозных полипов, распространенных по всей толстой кишке и прямой кишке. В отсутствие лечения PAF оно неизменно прогрессирует до рака толстой кишки в возрасте 35-40 лет. Кроме того, существует повышенный риск других злокачественных новообразований.

Частота возникновения PAF во всем мире постоянна и колеблется от 1: 6000 до 1: 12000 рождений, причем оба пола одинаково вовлечены.

Генетический дефект в PAF представлен мутацией зародышевой линии в гене APC (adenomatosis polyposis coli), гене-супрессоре опухоли, расположенном на длинном плече хромосомы 5, полоса q21. Он состоит из 15 экзонов и кодирует белок с высокой молекулярной массой (309 кДа). Белок АРС имеет несколько доменов, которые обеспечивают олигомеризацию, а также взаимодействие с различными внутриклеточными белками, которые играют важную роль в адгезии клеток, трансдукции сигнала и активации транскрипции. Исследования, проведенные как in vitro, так и на животных моделях (использованных на мышах), показали, что APC также участвует в выравнивании хромосом в метафазе, миграции клеток и стимуляции апоптоза в клетках толстой кишки.

APC является классическим белком-супрессором опухолей, который играет центральную роль в пути передачи сигналов Wnt, частично регулируя деградацию β-катенина. Сигналы, передаваемые путем Wnt, влияют на стабильность белкового комплекса, который содержит β-катенин, кондуктин и GSK3 (гликоген-синтетаз-киназу). В отсутствие Wnt или в присутствии белка APC дикого типа β-катенин разлагается в протеасоме с помощью убиквитин-опосредованного процесса. При наличии Wnt или отсутствии APC (как при большинстве форм рака толстой кишки) экспрессируются гены-мишени β-катенина, включая c-MYC. Экспрессия гена MYC увеличивает экспрессию полиамин-орнитин-декарбоксилазы (ODC), которая является протоонкогеном. Таким образом, продукт гена АРС косвенно регулирует транскрипцию ряда критических генов, вовлеченных в пролиферацию клеток, посредством взаимодействия с фактором транскрипции β-катенина.

Более 300 различных типов мутаций сегодня признаны причиной семейного аденоматозного полипоза. Они представлены небольшими делециями - 46%; небольшие вставки - 10% и бессмысленные мутации - 28%. Также сообщалось о больших изменениях генов (13%), причем последние данные свидетельствуют о том, что они могут быть причиной до 20% случаев PAF1.

Наиболее распространенной мутацией, которая встречается примерно у 10% пациентов с PAF, является делеция в кодоне 1309, а следующей по частоте (которая встречается у 5% пациентов) также является делеция, но в кодоне 1061. Более 60% мутаций АРС находятся в центральной области, называемой MCR («область кластеров мутаций»), расположенной между кодонами 1284 и 1580; эта область ответственна за деградацию β-катенина.

Анализ мутаций гена APC показывает, что большинство генетических аномалий приводит к синтезу усеченного или дисфункционального белка. Потеря функции APC ингибирует апоптоз и позволяет -катенину накапливаться внутриклеточно, что стимулирует рост клеток с последующим развитием аденом. Есть корреляции между определенными мутациями и клиническими проявлениями заболевания, но, тем не менее, корреляция не является точной, и могут возникнуть различия.

Генетические аномалии, которые вызывают классическую форму заболевания, обнаруживаются между экзоном 5 и 5'-частью экзона 15, в то время как те, которые связаны с ослабленной формой, имеют тенденцию кластеризоваться в крайней 5'-области гена и 3'-части экзона 15 (проксимально кодоном 1517 или дистальным к 1900 г.). Мутации в области кодона 1250 - 1464 связаны с тяжелым полипозом. У пациентов с мутациями между кодонами 1445 - 1578 могут развиться тяжелые десмоидальные опухоли1; 2; 4.

Различные мутации в гене APC определяют широкий спектр синдромов, известных как полипоз, ассоциированный с APC, которые включают:

1. PAF - классическая форма;
2. синдром Гарднера;
3. синдром Турко;
4. FAP - аттенуированная форма (AFAP)

1. При PAF - классической форме диагноз устанавливается по наличию более 100 колоректальных аденоматозных полипов или менее 100 аденоматозных полипов и родственника с PAF. До настоящего времени были описаны случаи, в которых было обнаружено несколько тысяч полипов, но в целом средний показатель составлял 500 на момент постановки диагноза. Средний возраст развития полипов, клинических проявлений кишечника, а также колоректального рака составляет 16, 29 и, соответственно, 36 лет2. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки очень специфична для PAF; в сетчатке присутствуют дискретные плоские пигментированные поражения, часто двусторонние, без клинических последствий. Они обычно предшествуют появлению полипоза и коррелируют с наличием мутаций между экзонами 9 и 15 гена APC4.
2. Синдром Гарднера (SG) - это ассоциация аденоматозного полипоза толстой кишки с остеомами (расположенными в основном в черепе и нижней челюсти), зубными аномалиями (отсутствие прорезывания зубов, врожденное отсутствие одного или нескольких зубов, нештатных зубов, кист и одонтом) и опухолями. мягкие ткани (эпидермоидные кисты, миома, десмоидальные опухоли). Эти доброкачественные внекишечные опухоли встречаются приблизительно у 20% людей и семей с PAF.
3. Синдром Турко (ST) - это редкая комбинация многоцентрового аденоматозного полипа толстой кишки и опухолей ЦНС (обычно медуллобластомы). У пациентов развивается колоректальная карцинома в молодом возрасте в результате злокачественной трансформации предраковых поражений или развития de novo в интактном интеркалированном эпителии.
4. AFAP - это форма заболевания, характеризующаяся наличием небольшого количества полипов, в среднем 30, расположенных в восходящей ободочной кишке. Средний возраст появления полипов составляет 36 лет, а для колоректальной карциномы - 50-55 лет (на 10-15 лет позже, чем у пациентов с классической PAF, но раньше, чем спорадические формы колоректальной карциномы).

Полипы желудка (с минимальным злокачественным потенциалом), а также аденоматозные полипы тонкой кишки (с совокупным риском злокачественности 4-12%) часто связаны. Десмоидные опухоли встречаются примерно у 10% пациентов с ПАФ, чаще встречаются у женщин и вызваны хирургическим вмешательством или беременностью. Они являются основной причиной заболеваемости, из-за эффекта сжатия, который он оказывает как на кровеносные сосуды, так и на различные органы брюшной полости.

Любое клиническое подозрение должно быть подтверждено визуальными исследованиями. Лечение десмоидных опухолей должно быть результатом многопрофильной команды, в которую входят хирурги, онкологи и гастроэнтерологи.

Другие опухоли вне кишечника встречаются редко и представлены аденокарциномой поджелудочной железы (2%), раком щитовидной железы (2%), аденокарциномой желудка (0,5%) и гепатобластомой у детей в возрасте до 5 лет (1,6%). Диагноз PAF основан на клинических данных и семейном анамнезе, но должен быть подтвержден генетическим тестированием.

Пациент может быть абсолютно бессимптомным и, следовательно, получение подробного анамнеза семейных новообразований имеет важное значение для правильного диагноза. Ректальное кровотечение или абдоминальные проявления могут быть, в зависимости от стадии заболевания, предупреждающим признаком. Выявление экстраколониальных проявлений (десмоидальные опухоли или остеомы нижней челюсти) может побудить врача рекомендовать сигмоидоскопию или колоноскопию, в зависимости от возраста пациента или формы предполагаемого заболевания.

В детстве с помощью эндоскопии можно выявить только небольшие аденомы, ограниченные в основном ректосигмоидальной областью. Когда пациенты становятся старше, могут быть обнаружены сотни колоректальных или экстраколонических аденом.

Диагноз аттенуированной формы PAF намного сложнее, чем в случае классической формы, из-за широкого фенотипического изменения. Колоноскопия, а не сигмоидоскопия, была рекомендована для скрининга лиц, подверженных риску заболевания, поскольку полипы имеют тенденцию к скоплению в восходящей ободочной кишке. Диагноз AFAP основан на сочетании клинических проявлений и генетического анализа.

Генетическое тестирование используется главным образом для скрининга бессимптомных лиц с риском развития раннего PAF, а также для подтверждения диагноза у пациентов с неясными клиническими проявлениями. Как только мутация идентифицирована, тестирование может быть распространено на родственников пациента.
Тесты на мутации в гене APC доступны в нашей лаборатории для тестирования бессимптомных взрослых в группе риска.

Мутация не была выявлена ​​примерно у 25-30% пациентов с явными клиническими проявлениями PAF.

Поскольку PAF является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, каждый ребенок больного человека имеет 50% риск наследования мутации APC. У большинства людей с мутацией APC, предрасполагающей к PAF, она наследуется от одного из родителей.

Риск родных братьев зависит от генетического статуса родителей. Если родитель затронут или имеет мутацию APC, риск его передачи детям составляет 50%. Около 20-30% пациентов имеют мутации de novo.

Пренатальная диагностика у беременных женщин высокого риска возможна путем анализа ДНК, выделенной из эмбриональных клеток, полученных амниоцентезом, обычно выполняемым примерно через 15-18 недель беременности, или биопсией ворсин хориона примерно через 10-12 недель беременности. Вызывающие заболевание мутации должны быть выявлены до пренатального тестирования у пострадавшего члена семьи.

Целью генетической диагностики у бессимптомных людей является выявление носителей и предотвращение преждевременной смертности от рака или других осложнений PAF. Люди с PAF имеют 100% риск развития колоректального рака, который снижается почти до нуля, когда пациенты попадают в соответствующую программу скрининга и лечения1; 3. Профилактическое хирургическое лечение, применяемое во многих центрах, - это проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом, которая позволяет поддерживать функцию прямой кишки4.

Собранный образец - венозная кровь3.
Контейнер для сбора- вакуумный контейнер, содержащий ЭДТА в качестве антикоагулянта3.
Собранное количество - 5 мл крови3.
Причины отторжения образца - использование гепарина в качестве антикоагулянта; коагулированные или гемолизированные образцы3.
Стабильность образца - 7 дней при 2-8ºC3.
Метод - секвенирование всех экзонов гена APC + анализ делеций / дупликаций MLPA3.

Отчетность и интерпретация результатов - Мутации, обнаруженные в гене APC и соответствующем генотипе, будут сообщены

Список используемой литературы

1. Элизабет Хальф, Дани Беркович, Поль Розен. Семейный аденоматозный полипоз. В Orphanet Journal of Rare Diseases, 4:22, 2009.
2. ES Boia, R Mejdi. Семейный аденоматозный полипоз (ФАП): что нужно знать и что делать - пример из практики. В Jurnalul Pediatrului –XI: 43-44, 2008.
3. Синевская лаборатория. Конкретные ссылки на рабочую технологию, использованную в 2010 году. Тип ссылки: Каталог.
4. Мохаммад Вехби, Николь М. Григлионе, Винсент В. Ян, Камил Обидин, Дж.Е. Нам, Джон М. Кертерс, Семейный аденоматозный полипоз, www.emedicine.medscape.com.