Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Тест содержит сывороточный креатинин!

Общая информация

Почка выполняет следующие функции: выделительную (экскреторная), метаболическую и эндокринную.

Скорость клубочковой фильтрации (частота клубочковой фильтрации = СКФ) составляет компонент выделительной функции, но в то же время СКФ признан лучшим общим показателем функции почек, поскольку он обычно снижается после важного структурного изменения, и почти все другие функции почки снижаются параллельно с СКФ при хроническом заболевании почек.

Хроническое заболевание почек (Chronic Kidney Disease = CKD) определяется наличием аномалий в структуре или функции почек, которые сохраняются > 3 месяцев и имеют значение для здоровья людей.

Критерии диагностики хронического заболевания почек приведены в таблице ниже:

Маркеры повреждения почек (один или несколько)	Альбуминурия (соотношение альбумин/креатинин ≥ 30 мг/г или скорость выведения альбумина ≥ 30 мг / 24 ч)
	Аномалии мочевыводящих отложений
	Нарушения электролита или другие аномалии из-за трубчатых состояний
	Аномалии, обнаруженные при гистопатологическом исследовании
	Структурные аномалии, обнаруженные при помощи визуализации
	История трансплантации почки
Низкая скорость клубочковой фильтрации	<60 mil/мин/1.73 m2
Для постановки диагноза необходимо наличие любого из критериев, которые сохраняются > 3 месяцев.

Таким образом, видно, что для определения ХБП было выбрано пороговое значение СКФ 60 мил/мин/1, 73 м2, что составляет примерно половину значения, которое считается нормальным у молодых людей обоих полов: 125 мил/мин/1, 73 м2. Следует отметить, что средние значения СКФ регистрируют снижение с возрастом.

Значение СКФ <60 мил/мин / 1,73 м2 связано с повышенным риском осложнений хронического заболевания почек по сравнению с людьми, имеющими ХБП и консервированную СКФ. Эти осложнения включают: лекарственную токсичность, метаболические и эндокринные осложнения, высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.

В педиатрической популяции применяется определение ХБП у взрослых, за следующими исключениями:

• критерий продолжительности > 3 месяца не действует у детей ≤ 3месяцев;
• критерий, относящийся к значению СКФ <60 мил/мин / 1,73 м2, не применяется к детям < 2 лет.

У новорожденного встречаются значения СКФ <60 мил/мин/1,73 м2 и только после 2-летнего возраста достигаются значения взрослого. У большинства детей в возрасте до 2 лет с ХБП наблюдаются аномалии развития мочевыделительного аппарата; поскольку креатинин сыворотки обычно находится в пределах контрольного диапазона, соответствующего возрасту диагноз ХБП устанавливается на основе структурных аномалий, обнаруженных при визуализации.

СКФ измеряется клиренсом в плазме и моче некоторых эндогенных или экзогенных маркеров клубочковой фильтрации или может быть оценен с помощью уравнений из концентрации эндогенного маркера в сыворотке (креатинин или цистатин с). Инулин является идеальным экзогенным маркером, но также можно использовать альтернативные маркеры: йоталамат, EDTA, DTPA и иогексол. Измерение клиренса с помощью экзогенных маркеров является сложным, дорогостоящим и трудным для применения в обычной клинической практике.

Мочевой клиренс эндогенного маркера, такого как креатинин, можно рассчитать по образцу мочи, собранному в течение определенного периода времени (например, 24-часовая моча), и образцу крови, собранному в диапазоне сбора мочи, без необходимости введения экзогенного маркера. И эта процедура представляет трудности при обычном применении; кроме того, он может переоценить СКФ из-за канальцевой секреции креатинина, а также неправильного сбора образца мочи.

По этим причинам методы очистки зарезервированы для ситуаций, когда оценка СКФ с помощью математических уравнений показывает меньшую точность.

Руководство KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) рекомендует в качестве первого теста в исследовании функции почек оценку СКФ на основе уравнения, использующего концентрацию креатинина в сыворотке.

Использование уравнений оценки обеспечивает более прямую оценку скорости клубочковой фильтрации, чем концентрация креатинина в сыворотке, используемая в качестве единственного теста. На концентрацию креатинина в сыворотке влияют как СКФ, так и другие физиологические процессы, называемые „детерминантами, не относящимися к СКФ”: образование креатинина мышцами, белковая диета, канальцевая секреция креатинина органическими анионными переносчиками, экстраренальное удаление креатинина (через желудочно-кишечный тракт). Оценочные уравнения включают наряду с клиническими и демографическими переменными сывороточного креатинина суррогатную роль для "не GFR-детерминант" сывороточного креатинина. Математические уравнения были разработаны с использованием методов регрессии для моделирования наблюдаемой взаимосвязи между уровнем креатинина в сыворотке и значением СКФ, измеренным в исследуемой популяции. Стоит отметить, что в подавляющем большинстве случаев обследованными субъектами были пациенты с ХБП и низкой СКФ.

Руководство KDIGO 2012 рекомендует проводить оценку СКФ у взрослых с помощью уравнения CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2009, в котором используются 4 переменные - концентрация креатинина в сыворотке, возраст, пол и раса – (mil/min/1.73 m2): 141 x min(SCr/k, 1)α X max(SCr/k, 1)-1.209 x 0.993 возраст x 1.018 [у женщин] x 1.159 [у черной расы], где SCr-сывороточный креатинин (выраженный в мг/дл), k-0.7 для женщин и 0.9 для мужчин, aeste -0.329 для женщин и 0.9 для мужчин.-0 411 для мужчин min-это минимум отношения Scr/K или 1, а Max-максимум отношения Scr/K или 13.

Уравнение CKD-EPI было разработано для повышения точности уравнения MDRD (изменение диеты при почечной болезни), которое было введено в 1999 году после изучения популяции с неоптимальной функцией почек и которое, как было признано, недооценивает СКФ при нормальных значениях (>90 мл/мин/1.73m2). Уравнение CKD-EPI было установлено после анализа 8254 данных, полученных из 6 шести исследований и из 4 популяций, при этом исходные значения креатинина в сыворотке крови были перекалиброваны до ферментативного метода Роша. Позже было показано, что новое уравнение демонстрирует точность, аналогичную уравнению MDRD при значениях eGFR <60 мл/мин/1.73 м2, и значительно более высокую точность в группе людей с eGFR >60 мл/мин/1.73 м2.

Применение уравнения CKD-EPI в исследовании AusDiab (австралийский, диабет, ожирение и образ жизни)обеспечило более низкую предполагаемую Распространенность ХБП, чем на основе использования уравнения MDRD (11.5% против 13.4%). Экстраполируя эти результаты на всю популяцию, это означает, что меньшее количество людей будет оформлено как имеющее ХБП, и, таким образом, существующие ресурсы будут использоваться более эффективно.4.

Для оценки функции почек в педиатрической популяции (<18 лет) руководство KDIGO рекомендует использовать уравнение оценки СКФ на основе сывороточного креатинина, которое включает высоту, например уравнение Шварца” Bedside": eGFR (мл/мин/1.73m2) = 41.3 x (высота/SCr), где высота выражается в метрах и SCr (креатинин сыворотки) выражается в мг/дл.

Это уравнение вытекает из анализа, проведенного Schwartz et al в педиатрической популяции с ХБП, в которой СКФ измеряли с помощью клиренса иогексола в плазме в качестве метода „золотого стандарта”. Их исследование продемонстрировало важность переменной высоты / SCr, которая обеспечивала наилучшую корреляцию с GFR, измеренной с помощью iohexol1.

Рекомендации по определению скорости клубочковой фильтрации

Оценка СКФ на основе креатинина сыворотки полезна для:

скрининга пациентов с факторами риска ХБП:

• сахарный диабет I и II типов;
• высокое кровяное давление-сердечные заболевания;
• семейный анамнез заболевания почек;
• мониторинг пациентов с ХБП с целью постановки заболевания и установления прогноза5.

У пациентов с хроническим заболеванием почек руководство KDIGO рекомендует контролировать СКФ (вместе с альбуминурией) не реже одного раза в год. Тест будет проводиться чаще в ситуациях, когда существует более высокий риск прогрессирования заболевания (низкая скорость клубочковой фильтрации и повышенная альбуминурия), и/или в случаях, когда определение будет влиять на терапевтические решения (гломерулонефрит или повышенный уровень альбуминурии). Таким образом, частота мониторинга должна быть индивидуализирована в соответствии с историей и этиологией заболевания почек 1.

Тест, проведенный в нашей лаборатории, включает определение сывороточного креатинина и оценку СКФ на основе уравнения ХБП-ЭПИ у взрослых (≥ 18 лет) и уравнения Бедсайда Шварца у детей (для педиатрической популяции необходимо сообщить лаборатории значение роста)6.

Способ сбора образцов-аналогичный описанному в сывороточном креатинине6.

Контрольные значения и интерпретация результатов

Категории СКФ в соответствии с руководством KDIGO 2012 следующие:

G1 ≥ 90 мил/мин/1,73 м2: нормальный или повышенный СКФ

G2 60-89 mil / min / 1.73 m2: небольшое падение*

G3a 45-59 мил / мин / 1.73 м2: снижение от легкой до умеренной

G3b 30-44 мил / мин/1.73 м2: снижение от умеренного до тяжелого

G4 15-29 мил / мин/1.73 м2: сильное падение

G5 <15 мил/мин / 1.73 м2: почечная недостаточность

* Сообщается о значении, соответствующем молодому взрослому.

Значения СКФ будут выражены в виде целого числа.

Вышеуказанные категории СКФ не применяются к детям < 2 лет с ХБП; для этой возрастной группы результаты, полученные при расчете СКФ, будут сообщаться при нормальных возрастных значениях СКФ1.

С ориентировочной целью ниже мы упоминаем средние значения СКФ и контрольные диапазоны у детей < 2 лет7:

Возраст	Средние значения СКФ (mil/min/1.73 m2)	Контрольные диапазоны СКФ (mil/min/1.73 m2)Средние ± стандартное отклонение
1 неделя	40.6	25.8 - 55.4
2-8 недель	65.8	41 - 90.6
2 месяца – 2 года	95.7	74 - 117.4

Получение значения СКФ в категории G2 в отсутствие других маркеров почечной дисфункции не составляет ХБП.

Для оценки прогноза заболевания почек следует рассматривать категорию СКФ вместе с категорией альбуминурии, причиной ХБП, другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями.

Прогрессирование ХБП определяется переходом к более низкой категории СКФ, сопровождающейся снижением СКФ как минимум на 25% по сравнению с исходным уровнем; быстрое прогрессирование определяется устойчивым снижением СКФ > 5 мил/мин/1, 73 м2/АН1.

Оценка СКФ на основе креатинина сыворотки показывает низкую точность в следующих ситуациях:

• острая почечная травма;
• наличие факторов, влияющих на выработку креатинина: значительная потеря мышечной массы; диета с избыточным содержанием белка; прием креатиновых добавок;
• наличие факторов, влияющих на канальцевую секрецию креатинина: введение триметоприма, циметидина, фенофибрата может ингибировать секрецию креатинина;
• наличие факторов, влияющих на экстраренальную элиминацию креатинина: диализ, ингибирование креатининазы кишечника путем введения антибиотиков (снижает элиминацию креатинина); массивная потеря внеклеточной жидкости (увеличивает элиминацию креатинина).

В этих ситуациях, как и в тех, где требуется более точная оценка СКФ (оценка доноров в случае трансплантации почки, введение лекарств с нефротоксическим потенциалом и узким терапевтическим диапазоном), рекомендуется использовать дополнительные тесты, такие как цистатин С или измерение СКФ путем клиренса некоторых экзогенных или эндогенных маркеров 1;2.

Библиография