- Гематологические исследования
- Биохимические исследования
- Биохимическое исследование крови и мочи
- Специфические белки в сыворотке крови и моче
- Биохимические исследования пункционной жидкости
- Биохимические исследования кала
- Биохимические исследования наследственных нарушений обмена веществ
- Исследования при мочекаменной болезни
- Витамины, микроэлементы, оксидативный стресс
- Жирные кислоты
- Фракция трансферрина при алкоголизме
- Неинвазивные маркеры заболеваний печени
- Химический анализ камней
- Эндокринологические маркеры
- Гормоны, участвующие в углеводном обмене
- Гормоны, участвующие в процессе роста
- Гормоны, секретируемые адипоцитами
- Маркеры фертильности
- Маркеры нормальной / патологической беременности
- Гормоны надпочечников
- Гормоны щитовидной железы
- Нейрогормоны
- Пренатальный скрининг на аномалии плода
- Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
- Онкологические маркеры
- Маркеры вирусных инфекций
- Маркеры сердечно-сосудистых патологий
- Исследование анемий
- Маркеры патологии костной системы
- Маркеры аутоиммунных болезней
- Антиспермальные антитела
- Аутоантитела при эндокринных, сердечных, почечных заболеваниях
- Аутоантитела при неврологических заболеваниях
- Аутоантитела при дерматологических заболеваниях
- Аутоантитела при пернициозной анемии
- Аутоантитела при сахарном диабете
- Маркеры аутоиммунных заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта
- Маркеры ревматических заболеваний и васкулитов
- Маркеры для наблюдения за развитием и лечением болезней
- Маркеры антифосфолипидного синдрома
- Серологические исследования инфекционных болезней
- Аллергологические и иммунологические исследования
- Молекулярно-биологические исследования
- Цитогенетические исследования
- Микробиологические исследования
- Токсикология
- Цервико-вагинальная цитология
- Гистопатологические исследования
- Uncategorized
Тройной тест (пренатальный скрининг II-триместра)
Скрининг материнских сывороточных маркеров стал важным инструментом среди акушеров с целью выявления беременностей с высоким риском определенных аномалий плода. Хотя текущие данные показывают, что первый триместр беременности является более эффективным вариантом скрининга, чем пренатальный скрининг во втором триместре, последний необходим для:
- оценка риска дефекта нервной трубки;
- беременных женщин, которые поздно обращаются к акушеру;
- для выполнения интегрированного теста, который объединяет информацию, предоставленную сывороточными маркерами, выполненными в первом и втором триместрах беременности.
Скрининг состоит из сывороточного определения некоторых аналитов, продуцируемых плодом и плацентой; значения, полученные для этих маркеров, наряду с некоторыми материнскими клиническими данными (возраст матери, гестационный возраст, вес, раса, диабетический статус, курение, количество плода, вспомогательная репродукция) используются в сложной математической модели (выполняемой с помощью специальных компьютерных программ) для обеспечения расчетного риска 2. Лаборатория устанавливает отсечение (предел) для каждой аномалии; получение повышенного риска указывает на то, что полученное значение превышает установленное отсечение, но не имеет диагностической ценности, а скорее указывает на целесообразность проведения дополнительных исследований1;4;5.
Скрининг, проведенный во втором триместре беременности, различается в зависимости от количества исследуемых маркеров: тройной тест (АФП, эстриол, ХГЧ) или четырехкратный тест (АФП, эстриол, ХГЧ, ингибин а).
В нашей лаборатории исследование, известное как тройной тест, включает:
- определение трех материнских сывороточных маркеров: АФП, свободного бета-ХГЧ и неконъюгированного эстриола;
- расчет MoM (кратный медиане) для каждого маркера (делит полученное значение на медиану, соответствующую гестационному возрасту);
- коррекция MoM в соответствии с материнскими ковариатами;
- риск синдрома Дауна при рождении (рассчитывается на основе скорректированной MoM для каждого из трех маркеров и возраста матери при рождении);
- риск дефекта нервной трубки при рождении (рассчитывается на основе MoM с поправкой на AFP);
- риск трисомии 18 при рождении (рассчитывается на основе скорректированной MoM для каждого из трех маркеров и материнского возраста);
- риск для других анеуплоидий плода (трисомия 13, синдром Тернера, триплоидия) или для синдрома Смита-Лемли-Опица (SLOS), если отправляющий врач/пациентка информирует лабораторию о существовании предыдущей беременности с определенным типом аномалии плода;
- расчет скорректированной MoM для каждого параметра сыворотки и риска анеуплоидии плода при рождении выполняется программой LifeCycle версии 3.23.
AFP(АФП) - это белок, синтезируемый в основном печенью плода. Концентрация АФП во время беременности постепенно увеличивается с уровня 0.2 нг/мл до примерно 250 нг/мл на 32 неделе беременности. Уровни АФП (MoM) выше при беременности, связанной с дефектами нервной трубки (анэнцефалия, открытая расщелина позвоночника, энцефалоцеле), и в среднем ниже при наличии синдрома Дауна, трисомии 18 и трисомии 13.
Неконъюгированный эстриол вырабатывается фето-плацентарной единицей; его уровень в материнской сыворотке постепенно повышается в течение беременности и обычно снижается при беременности, связанной с синдромом Дауна и трисомией 18. Эстриол также низок при беременности, связанной с Синдромом Смита — Лемли — Опица (синдром, характеризующийся умственной отсталостью и множественными врожденными аномалиями, лежащими в основе основного дефекта синтеза холестерина), анэнцефалией плода, синдромом Тернера, водянками плода.
Свободная бета – ХГЧ – свободная бета-субъединица ХГЧ-считается более важным маркером, чем интактная молекула ХГЧ и во втором триместре беременности. При беременности, связанной с синдромом Дауна, уровни свободного бета-ХГЧ составляют >2 МоМ. Значения также значительно повышены при триплоидии отцовского происхождения. При синдроме Тернера уровень свободного бета-ХГЧ нормальный. При наличии трисомии 18 или 13, а также триплоидии материнского происхождения концентрации свободного бета-ХГЧ значительно снижены.
Чтобы получить стандартизацию как для гестационного возраста, так и для систематических различий между популяциями, лабораториями и методами работы, значения, полученные на сывороточных маркерах, будут выражены как MoM (кратные медиане). MoM для маркера получается путем деления измеренного значения на медиану, соответствующую гестационному возрасту, к которому было выполнено определение, медиана того, к какой популяции относится испытуемый, и метод работы, используемый в лаборатории4;5.
Оценка гестационного возраста
Он проводится программой LifeCycle на основе ультразвуковых параметров (двудольный диаметр БЛД, длина бедренной кости ФЛ, окружность черепа ХК, окружность живота, средний гестационный возраст, установленный эхографически) и выражается в неделях + днях; дата последней менструации также вводится в программу, однако в случае расхождения между гестационным возрастом, рассчитанным эхографически, и тем, который определяется на основе последней менструации (в результате нерегулярного менструального цикла), учитывается установленный на основе ультразвуковых измерений 5.
Материнские данные
Материнский возраст
Риск трисомии плода (13, 18, 21) увеличивается с возрастом матери. Первоначальный риск для аномалии плода относится к распространенности этого дефекта при рождении, специфичной для определенного возраста матери; риск рассчитывается на основе формулы, учитывающей возрастные распространенности в разных популяциях. Для дефектов нервной трубки не сообщается о первоначальном риске, связанном с материнским возрастом.
Предыдущие беременности, затронутые анеуплоидией плода или дефектами нервной трубки
Риск трисомии женщины, у которой в анамнезе был плод или ребенок с трисомией, выше, чем возрастной риск.
Если аномалия, обнаруженная при предыдущей беременности, возникла de novo (в результате не-мейотической дизъюнкции), возрастной риск корректируется с помощью настраиваемого аддитивного фактора. Для синдрома Дауна фактор предварительно настроен в программе LifeCycle и получен из метаанализа комбинированных данных, полученных от 3983 беременностей, 28 из которых были связаны с синдромом Дауна (Cuckle, Arbuzova 2001).
Риск намного выше, если аномалия плода была унаследована; поскольку риск тесно связан с способом передачи, программа LifeCycle не может дать оценку риска в этом случае 4;5.
У женщин, у которых в анамнезе была беременность, пораженная дефектами нервной трубки, рецидив составляет 2-3%. Эта информация учитывается при расчете риска дефектов нервной трубки.
Материнская ковариация
Каждая мама будет исправлена для каждой из ковариат, показанных ниже, когда будет предоставлена информация о них. Значение MoM будет разделено на коэффициент, равный медиане MoM для незатронутых задач, связанных с соответствующей ковариацией. Эти корректировки предполагают, что влияние ковариации на уровень маркера ничем не отличается в затронутых задачах по сравнению с незатронутыми.
Материнский вес
На концентрацию сывороточных маркеров влияет материнский вес. Женщины с более высоким весом имеют увеличенный объем крови, который разбавляет концентрацию аналитов. Материнский вес используется для математической корректировки концентрации маркеров на различия в объеме крови.
Предположение о том, что вариация MoM с весом пропорционально одинакова как в затронутых, так и в незатронутых беременностях, подтверждается исследованием, проведенным Wald and Cuckle (1987), которое включало 51 беременность с синдромом Дауна и 3000 нормальных беременностей. Значение MoM для данного веса определяется регрессионным анализом женщин, которые представляют себя для рутинных инвестиций. Поправочный коэффициент специфичен для конкретной популяции, потому что он зависит от распределения веса в популяции.
Вес матери также используется для корректировки AFP MoM при скрининге дефектов нервной трубки.
Инсулинозависимый сахарный диабет
В среднем концентрации 3 сывороточных маркеров ниже у женщин с диабетом. Наличие инсулинозависимого сахарного диабета связано с 10-кратным повышенным риском дефектов нервной трубки. Из-за этой комбинации повышенного риска дефектов нервной трубки и более низкого уровня АФП в сыворотке, чтобы обеспечить одинаковую скорость обнаружения, программа корректирует MoM в соответствии с диабетическим статусом.
Курение
Курение влияет на концентрацию сывороточных маркеров и может повлиять на эффективность скрининга. Таким образом, у курящих женщин концентрации АФП выше на 5%, уровни эстриола ниже на 4%, а концентрации ХГЧ ниже на 20%. По этой причине программа корректирует MoM в соответствии со статусом курения/некуриты1;2.
Этническое происхождение(раса)
Существуют вариации медианы для одного или нескольких сывороточных маркеров в зависимости от этнической группы, к которой принадлежит мать, поэтому программа будет учитывать эту информацию.
Вспомогательная репродукция
Исследования показали, что уровень сывороточных маркеров изменяется при беременности, полученной с помощью вспомогательной репродукции. По этой причине необходимо, чтобы врач-отправитель предоставил данные о применяемой процедуре: экстракорпоральное оплодотворение (IVF), внутрафалопиальный перенос зиготы (ZIFT), внутрафалопиальный перенос гаметы (GIFT), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI) и т. д. Также будет указана дата экстракции и дата переноса яйцеклетки5. Типично беременность, полученная при экстракорпоральном оплодотворении, характеризуется более высокими уровнями ХГЧ и более низкими концентрациями эстриола.
Окончательный риск (”задний риск") оценивается программой LifeCycle по исходным рискам и значениям сывороточных маркеров на основе стандартной гауссовой модели или модели гауссова логарифма. Таким образом, для каждого маркера (выраженного как MoM) будет установлено, относится ли распределение в затронутых и незатронутых задачах к гауссовскому или логогауссовскому типу. Для одного маркера метод эквивалентен умножению начального риска на отношение вероятностей для этого маркера (рассчитывается путем деления процента плодов с хромосомными аномалиями на процент нормальных плодов, имеющих это значение маркера: „рацион лайкелихуда”). Для более чем одного маркера распределения многомерны и включают корреляции между каждой парой маркеров. Метод эквивалентен умножению начального риска на общее отношение вероятностей, полученное из многомерных распределений 4; 5.
Многоплодная беременность
Это может быть результатом двух механизмов:
- оплодотворение более одного ооцита: полизиготные беременности с генетически разными плодами;
- деление одной эмбриональной массы с образованием двух или более генетически идентичных плодов: монозиготных беременностей.
Во всех многоплодных беременностях у каждого эмбриона развиваются свои амнионы, хорионы и плаценты; при монозиготных беременностях расщепление эмбриона в первые 3 дня после оплодотворения приводит к дихорионической диамниотической беременности, на 3-9 дни наступает монохорионическая диамниотическая беременность, на 9-12 дни образуется монохорионическая моноамниотическая беременность, а через 12 дней деление эмбриона порождает сиамцев.
Скрининг анеуплоидий плода при многоплодной беременности по-прежнему представляет собой проблему из-за ограниченных данных и использования в основном математических моделей. Скрининг на основе сывороточных параметров может быть трудно интерпретировать при беременности двойней, потому что уровень биомаркеров у нормального плода может маскировать аномальные результаты у пораженного плода; по этой причине скрининг не может быть применен к беременностям с более чем двумя плодами.
В дизиготных беременностях первоначальный (возрастной) риск аномалий плода для каждого близнеца такой же, как и для одной беременности; по этой причине риск того, что по крайней мере один из плодов будет иметь анеуплоидию, удваивается по сравнению с монофетальной беременностью. Учитывая, что уровень дизигот увеличивается с возрастом матери, доля двойных беременностей с аномалиями плода выше, чем при одиночной беременности.
В монозиготных беременностях риск хромосомных аномалий такой же, как и при монофетальных беременностях; в подавляющем большинстве случаев поражаются оба плода.
Поскольку относительная доля дизиготных близнецов по сравнению с монозиготными в Кавказской популяции составляет около 2:1, Распространенность хромосомных аномалий, поражающих по крайней мере один плод, в 1, 6 раза выше, чем у одиночных беременностей.
В случае двойных беременностей важно проводить ультразвуковое различие между монохорионическими (моноамниотическими или диамниотическими) и дихорионическими задачами. Более точные оценки могут быть сделаны на основе хорионики в связи с возможным поражением одного или обоих плодов. Таким образом, в случае монохорионической беременности будут затронуты оба плода, и риск аналогичен риску при одиночной беременности. Если беременность дихорионна, риск дискорданса хромосомной аномалии почти вдвое превышает риск одиночной беременности, в то время как риск поражения обоих плодов может быть обусловлен повышением риска одиночной беременности в квадрате. Например, 40-летняя женщина имеет начальный риск 1:100 беременности с синдромом Дауна; в случае дизиготной двойной беременности риск того, что один из плодов будет затронут, составляет 1:50 (1:100 + 1:100), в то время как риск поражения обоих плодов составляет 1:10000 (1:100 x 1:100). На самом деле, это упрощение, потому что, в отличие от монохорионических беременностей, которые всегда монозиготны, дихорионические беременности являются дизиготными только в 90% случаев.
При беременности двумя близнецами медианные значения для материнских сывороточных маркеров почти вдвое больше по сравнению с монофетальными беременностями. Когда этот вывод рассматривается в математической модели расчета риска, скрининг двойных беременностей во втором триместре, по оценкам, может выявить 45% пораженных плодов при частоте ложноположительных результатов 5% 1;2.
Программа LifeCycle не рассматривает двойную задачу как ковариативную, для которой необходимо сделать коррекцию MoMs. Поскольку все опубликованные исследования показывают, что стандартные отклонения и коэффициенты корреляции при двойных беременностях, связанных или не связанных с аномалиями плода, такие же, как и при монофетальных беременностях, программа использует эти параметры для одиночных беременностей при расчете риска для двойных беременностей 3.
При двойной нагрузке значение отсечения для скрининга дефектов нервной трубки составляет 4.5-5 MoM4.
Время тестирования
Тройной тест можно проводить в пределах 15-20 недель + 6 дней беременности (оптимальный период: 16-18 недель). На 14 неделе не предусмотрен риск дефектов нервной трубки 3;5.
Подготовка пациентов - натощак или после приема пищи; отправляющие пациенты/врачи обязательно заполнят таблицу пренатального риска (которая включает клинические данные матери, ультразвуковые измерения и средний гестационный возраст, определяемый с помощью ультразвука). Перед проведением теста пациенты должны быть обязательно проинформированы об исследовании тройного теста, а также о риске ложноположительных и ложноотрицательных результатов 3.
Собранный образец-венозная кровь 3.
Контейнер для сбора материала-vacutainer без антикоагулянта, с / без сепараторного геля 3.
Объем образца-минимум 2 мл сыворотки3.
Причины отторжения образца - интенсивный гемолизированный образец 3.
Стабильность образца-отдельная сыворотка стабильна:
- для AFP: 7 дней при 2-8 ° c; длительное время при -20°C или -70°C;
– для неконъюгированного эстриола: 5 дней при 2-8°c; 6 месяцев при -20°C;
- для свободного бета-ХГЧ: 6 дней при 2-8°C; длительное время при -20°C; не размораживать/повторно прогонять 3.
Методы
* для сывороточных маркеров: иммунофлуориметрический метод( time-resolved fluoroimmunoassay); для маркировки используется европий с уникальными флуоресцентными свойствами;
* для расчета риска: программа Wallac LifeCycleTM (Perkin Elmer) в сочетании с Ellipse Screening Engine3.
Эталонные значения
Следующие данные используются для определения нормального скрининга:
Аномалия плода |
Cut-off (Предел риска) |
Синдром Дауна |
1/250 |
Дефект нервной трубки |
2.5 MoM AFP |
Трисомия 18 |
1/100 |
Для других аномалий плода используется Cut-off 1/1003.
Интерпретация результатов
Синдром Дауна и трисомия 18
Низкий риск: значение рассчитанного риска ниже установленных отсечек. Получение низкого риска не дает гарантии отсутствия синдрома Дауна или трисомии 18. Частота выявления синдрома Дауна составляет 63% для случаев, когда гестационный возраст рассчитывался на основе даты последней менструации, и 70% для ситуаций, когда были учтены ультразвуковые данные. Для трисомии 18 сообщается частота обнаружения 60-80%4; 5.
Повышенный риск: значение рассчитанного риска превышает установленные отсечки. Достижение повышенного риска не устанавливает диагноз трисомии 21 или 18, но требует необходимости проведения дальнейших исследований (амниоцентез и хромосомный анализ). Сообщается о частоте 5% ложноположительных результатов при синдроме Дауна и 0.2% при трисомии 18. Другие объяснения повышенного риска: ошибочный расчет гестационного возраста, нормальных вариаций или наличия других хромосомных аномалий 3;5.
Дефекты нервной трубки
Низкий риск: значение MoM, рассчитанное для AFP, ниже отсечения AFP 2.5 MoM. Получение низкого риска не дает гарантии отсутствия дефектов нервной трубки. При отключении AFP 2.5 MoM частота обнаружения дефектов открытой нервной трубки составляет около 75-80%4; 5.
Повышенный риск: значение MoM, рассчитанное для AFP, превышает отсечку AFP 2.5 MoM.
Получение повышенного риска не устанавливает диагноз открытого дефекта нервной трубки, но требует проведения дальнейших исследований. Сообщается о 3% случаев ложноположительных результатов. Другие объяснения повышенного риска: ошибочный расчет гестационного возраста, нормальные вариации, многоплодная беременность, хромосомные аномалии, структурные аномалии плаценты, дефекты брюшной стенки, недавнее материнско-плацентарное кровотечение. Рекомендуется повторять AFP в ситуациях, когда гестационный возраст составляет <19 недель, а MoM AFP - >2.5, но <3.5, при отсутствии других причин. Дальнейшие исследования включают: генетический наконечник, ультразвук и амниоцентез для хромосомного анализа и определения АФП в околоплодных водах. Если после выполнения этих процедур не найдено объяснения повышенных значений АФП, они указывают на повышенный риск акушерских осложнений:
ограничение внутриутробного развития (IUGR);
кровотечение;
преждевременные роды;
отслойка плаценты;
гибель плода > 24 недели;
преэклампсия;
олигогидрамниоз;
перинатальная заболеваемость.
Также следует учитывать материнские состояния: хориокарцинома, опухоли яичника5;6. Существуют ситуации, когда расчет указывает на низкий риск аномалий плода при рождении, но значения сывороточных маркеров значительно изменяются по сравнению со средними значениями, соответствующими гестационному возрасту. В последнем бюллетене будет указана эта информация, поскольку экстремальные значения mom параметров сыворотки могут помочь выявить другие акушерские осложнения:
Изолированные модификации free beta-HCG
Низкие значения free-beta HCG (<0.5 MoM) во втором триместре при наличии жизнеспособной беременности и нормальной морфологии плода не указывают на повышенный риск акушерских осложнений.
Во втором триместре повышенные значения свободного бета-ХГЧ могут указывать на повышенный риск:
ограничение внутриутробного развития (IUGR);
преждевременные роды;
потеря беременности;
гибель плода > 24 недели;
преэклампсия.
Необъяснимое увеличение свободного бета-ХГЧ (>2мом – >4мом) при отсутствии аномалий плаценты и анеуплоидий может быть связано с гипоксией матки.
Изолированные изменения неконъюгированный эстриол
Низкие значения эстриола (<0.4 MoM) были связаны с:
ограничение внутриутробного развития (IUGR);
потеря беременности;
олигогидрамниоз;
гибель плода >24 недели.
Значения <0.2 MoM или необнаружимые были связаны со структурными аномалиями плода (анэнцефалия), гибелью плода, различными метаболическими состояниями (дефицит сульфатазы и т. д.).
Повышенные значения эстриола не были связаны с повышенным риском акушерских осложнений.
Изолированные падения AFP
Низкие значения AFP (<0.25 MoM) были связаны с:
выкидыш;
преждевременные роды;
гибель плода в утробе матери;
младенческая смертность;
макросомия6.
Границы и помехи
Тройной тест не является диагностическим методом. В случае получения повышенного риска аномалии плода при рождении акушер определит возможность проведения дальнейших исследований, включая диагностические тесты, такие как амниоцентез и цитогенетический анализ околоплодных вод.
Рассчитанные риски зависят от точности информации, предоставленной пациентом / врачом-отправителем. 1;3.
Библиография