Моча - осадки

Общая информация

Микроскопическое исследование проводится на осадке свежей мочи не позднее, чем через 4 часа после сбора 3. Встряхните образец, а затем центрифугируйте 10-15 мл мочи при 2000 об / мин в течение 5 мин6. Если объем образца слишком мал, чтобы его можно было центрифугировать, он исследуется непосредственно под микроскопом, но в заключительном отчете анализа отмечается, что результат относится к нецентрифугированной моче6. Он удаляет супернатант, оставляя ~1 мл, а осадок ресуспендирует и исследуется под микроскопом между лезвием и пластинкой 1;4. Большинство авторов рекомендуют, чтобы исследование клеток (лейкоцитов ,гематисов, эпителиальных клеток) проводилось с 40-кратной целью для выявления морфологических деталей, а исследование различных типов цилиндров, а также элементов, присутствующих только в нескольких областях, проводилось с 20-кратной линзой (или даже с меньшими целями мощности), чтобы лучше наблюдать сборку осадка 6;7. Подсчет структур в моче производится по 10-15 полям; для сообщения о цилиндрах, эпителиальных клетках, лейкоцитах, гематитах используются следующие способы выражения результатов: „редко”, „относительно часто”, „часто”, „очень часто”. В случае кристаллов сообщается только их присутствие или наличие изобилия.

Наряду с микроскопическим исследованием в некоторых лабораториях также доступен автоматизированный метод, основанный на принципе флуоресцентной проточной цитометрии, который позволяет количественно обнаруживать следующие частицы в нецентрифугированной моче: лейкоциты, гематисы, плоские эпителиальные клетки, цилиндры и бактерии. Анализатор также может отображать параметры „исследования”: кристаллы, маленькие круглые клетки (в которые включены как переходные, так и почечные канальцевые эпителиальные клетки), левоподобные клетки, патологические цилиндры, слизь и сперматозоиды; в этих ситуациях, однако, анализатор выдаст предупреждающие сообщения, и образцы будут повторно исследованы с помощью обычного микроскопического метода 4.

Эритроциты имеют двояковыпуклую форму диска, не содержат ядра, идеально очерчены и обнаруживаются в очень уменьшенном количестве в нормальной моче. В кислой моче или гипертонии гематии могут сокращаться, становясь грушевидными или зубчатыми, имитируя грануляции, а в щелочной или гипотонической (разбавленной) моче они могут набухать, становясь круглыми и лизироваться 5;6.

Комочки в моче могут возникать в любой части мочевыводящих путей, от клубочков до мочевыводящих путей, а у женщин они могут быть результатом менструального загрязнения.

Очень важно отметить наличие дисморфических (деформированных) эритроцитов; процент >30% указывает на гломерулярное происхождение гематурии 2.

Лейкоциты имеют вид гранулированных сферических глобул разного размера, больше, чем эритроциты; они могут казаться изолированными или сгруппированными; они в основном нейтрофильны и могут быть распознаны по характерным грануляциям и лобулярному ядру. В нормальной моче присутствует небольшое количество лейкоцитов. Лейкоциты сжимаются в гипертонической моче; он набухает и лизируется в щелочной моче или гипотоне (в щелочной моче или гипотоне лейкоциты снижаются на 50% в течение часа при комнатной температуре)6. У женщин могут встречаться до 40% ложноположительных результатов в результате вагинального загрязнения2. Повышенное количество лейкоцитов предполагает воспалительный процесс в мочевыводящих путях или прилегающих областях. Когда их количество значительно увеличивается и они демонстрируют деградированный вид (пиурия) или появляются сгруппированными, подозревается острая инфекция мочевых путей. Иногда пиурия также встречается при острых не почечных заболеваниях, таких как аппендицит или панкреатит. Он также может возникать при неинфекционных состояниях, таких как гломерулонефрит (например, гломерулонефрит). при СКВ), почечный канальцевый ацидоз, приступы обезвоживания, стресс и раздражающее повреждение мочеточников, мочевого пузыря или уретры3; 5. Из-за своей важности присутствие сгруппированных лейкоцитов должно сообщать1;6. Повышенное количество лимфоцитов и плазмоцитов указывает на острый отказ почечного трансплантата, а повышенное количество эозинофилов связано с тубуло-интерстициальным нефритом и гиперчувствительностью к пенициллину 1.

Эпителиальные клетки в моче могут возникать в любой части мочеполового тракта, начиная с проксимальных сужающихся канальцев до уретры или влагалища. Обычно они встречаются в моче в результате физиологического шелушения стареющих клеток. Значительное увеличение указывает на воспаление в области мочевыводящих путей, из которых происходят эти клетки. Можно связать 3 типа эпителиальных клеток: почечные канальцы, переходные и плоскоклеточные.

• Эпителиальные клетки почечных канальцев имеют овальную форму, немного больше лейкоцитов и отличаются большим круглым ядром. Их наличие имеет диагностическое значение, указывая на канальцевые поражения, связанные с пиелонефритом, острым канальцевым некрозом, отравлением салицилатом и отказом почечного трансплантата 1;3;6.
• Переходные эпителиальные клетки круглые, грушевидные или столбчатые, в 2-4 раза больше лейкоцитов и иногда могут содержать 2 ядра. Они происходят из эпителия, выстилающего мочевыводящие пути, от таза до проксимальных двух третей уретры.1;6.
• Плоскоклеточные эпителиальные клетки большие, плоские, неправильной формы и содержат небольшое центральное ядро. Они происходят из уретры и влагалища 1; 5; 6.

Кристаллы обычно не обнаруживаются в только что выделенной моче, но могут появиться после того, как она будет дольше находиться при комнатной температуре. Кристаллы образуются, когда моча перенасыщена определенным кристаллическим соединением или когда его растворимые свойства изменяются. Если выпадение осадков происходит в почках или мочевыводящих путях, следствием этого является образование мочевых камней. Большинство кристаллов, которые можно найти в моче, имеют низкое клиническое значение, за исключением случаев метаболического дисбаланса, образования камней или регуляции лекарств 6.

Кристаллы могут быть идентифицированы по внешнему виду или, при необходимости, по их растворимым свойствам; pH мочи сильно влияет на образование кристаллов.

Кристаллы, обычно встречающиеся в кислой моче: мочевая кислота, оксалат кальция и аморфные ураты; реже присутствуют другие типы: сульфат кальция, урат натрия, гипурическая кислота, цистин, лейцин, тирозин, холестерол6.

Кристаллы мочевой кислоты могут присутствовать в нормальной моче, но также могут иметь патологическое значение (подагра, ускоренный метаболизм пуринов, острые лихорадочные состояния, хронический нефрит, синдром Леша-Нихана)1;5;6.

Кристаллы оксалата кальция обычно встречаются в кислой и нейтральной моче, но иногда они также могут появляться в щелочной моче; они могут присутствовать в нормальной моче, особенно после приема продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как: помидоры, шпинат, чеснок, апельсины, спаржа и после употребления большой дозы витамина С. Наличие оксалатов кальция в большом количестве, особенно в только что выделенной моче, предполагает возможность наличия камней в моче. Другими состояниями, связанными с наличием оксалата кальция в повышенном количестве, являются: отравление этиленгликолем, сахарный диабет, заболевания печени и тяжелое хроническое заболевание почек 1;5;6.

Аморфные ураты-это соли Na, K, Mg, которые встречаются в некристаллической аморфной форме (урат натрия также может встречаться в виде кристаллов); они не имеют клинического значения6.

Кристаллы гипуровой кислоты и сульфата кальция редко встречаются в моче и не имеют клинического значения. Напротив, кристаллы цистина всегда имеют клиническое значение, встречаются при врожденном цистинозе или цистинурии и могут образовывать камни. Кристаллы лейцина также клинически значимы, встречаясь при заболевании мочи с запахом "кленового сиропа", синдроме Фанкони и при тяжелых заболеваниях печени (терминальный цирроз, тяжелый вирусный гепатит и острая желтая атрофия печени). Кристаллы лейцина и тирозина обычно встречаются вместе в моче пациентов с заболеваниями печени, а кристаллы тирозина присутствуют при тирозинозе1;6.

Наличие кристаллов холестерина в моче указывает на обширное разрушение тканей; эти типы кристаллов встречаются в нефритах и нефрозах; они также возникают при хилурии, что является следствием обструкции лимфодренажа брюшной полости или грудной клетки 1;6.

Другими типами кристаллов, которые могут появляться в кислой моче, являются лекарственные кристаллы: сульфонамиды, радиоактивные вещества (Hypaque, Renografin – рентгенографические вещества являются очень плотными веществами, и присутствие кристаллов в моче связано с увеличением плотности >1030), высокие дозы парентерального ампициллина, вводимого парентерально1; 6. В некоторых случаях билирубинурии, он может кристаллизоваться в кислой моче6.

В щелочной моче встречаются и другие виды кристаллов: аммониако-магнезиальные фосфаты (тройной фосфат), аморфные фосфаты, карбонат кальция, фосфаты кальция, биураты аммония. Кристаллы тройного фосфата могут встречаться в нормальной моче, но также могут образовывать камни в моче; их можно встретить при хронических циститах и кожных заболеваниях, гипертрофии предстательной железы, задержке мочи 1;6. Кристаллы фосфата кальция также связаны с образованием кальция в моче 6.

Мочевые цилиндры: образуются в просвете почечных канальцев в результате осаждения мукопротеинов Тамм-Хорсфолла (секретируемых почечными канальцами) или агглютинации клеток/других материалов в белковой матрице; некоторые цилиндры (восковые цилиндры) могут содержать сывороточные белки. Факторами, участвующими в образовании цилиндров, являются застоя мочи, повышенная кислотность, присутствие белковых компонентов и аномальная ионная нагрузка. Наличие мочевых цилиндров обычно связано с протеинурией, но их также можно встретить при ее отсутствии. Происхождение цилиндров всегда почечно, являясь индикаторами внутреннего заболевания почек. Таким образом, они могут присутствовать при клубочковых, трубчатых, почечных инфекциях. Цилиндры классифицируются на основе внешнего вида и клеточных компонентов в их составе. Иногда их бывает трудно дифференцировать из-за дегенерации или смешанного состава6. Широта цилиндров указывает размер почечных канальцев, в которых происходит их образование; широта цилиндров описывается как узкая (1-2 эритроцита), средняя (3-4 эритроцита) и большая (5 эритроцитов). Большие цилиндры образуются в коллекторных трубках; их присутствие обычно указывает на заметное снижение функциональной способности нефрона и терминальное заболевание почек 1.

Значение цилиндров различается в зависимости от их типа.

Гиалиновые цилиндры являются наиболее распространенными цилиндрами, обнаруженными в моче; они состоят из гелеобразованных белков Тамм-Хорсфолла и могут быть обнаружены при легких заболеваниях почек; в небольшом количестве они могут присутствовать в нормальной моче, а в увеличенных количествах после интенсивных физических нагрузок или в состояниях обезвоживания 1; 6.

Гиалиновые цилиндры исследуются с низкой яркостью, потому что они бесцветны и прозрачны;6.

В разбавленной моче (<1010) или в щелочных цилиндрах растворяются и могут даже не быть обнаружены, когда протеинурия значима1.

Чистые лейкоцитарные цилиндры встречаются реже, и их наличие указывает на острый пиелонефрит, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, гломерулонефрит. Чаще лейкоциты откладываются на слизистых, гиалиновых цилиндрах и т. д. 5; 7.

Цилиндры эритроцитов могут быть сформированы из уменьшенного количества клеток, встроенных в белковую матрицу, или из плотно упакованных многочисленных клеток; если клетки интактны, их называют цилиндрами эритроцитов, а если клеточные элементы дегенерированы, их называют цилиндрами гематика или гемоглобина. Эритроцитарные цилиндры означают почечную гематурию, и их наличие всегда патологично, обычно диагностируется при клубочковых заболеваниях: гломерулонефрите (остром и хроническом), волчаночном нефрите, синдроме Гудпасчера, подостром бактериальном эндокардите, травме почек. Их также можно встретить при инфаркте почки, тяжелом пиелонефрите, застойной сердечной недостаточности, злокачественной гипертензии, тромбозе почечной вены и узловом периартерите 1;3;5;6.

Гранулезные цилиндры могут быть результатом дегенерации клеточных цилиндров или могут быть результатом осаждения сывороточных белков в матрице мукопротеинов Tamm-Horsfall. Они возникают при серьезных патологических процессах почек 3;5; 6, но также могут присутствовать временно после интенсивных физических нагрузок 1.

Эпителиальные цилиндры встречаются очень редко и образуются в результате застоя и шелушения эпителиальных клеток в почечных канальцах 3. Они могут присутствовать в моче после воздействия нефротоксических или вирусных (цитомегаловых, гепатитных вирусов), которые вызывают некроз канальцев. Они также могут возникать при тяжелом хроническом заболевании почек и при восстановлении почечного трансплантата 1;6.

Восковые цилиндры возникают в результате дегенерации гранулезных цилиндров; они встречаются при тяжелой хронической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии, почечном амилоидозе и диабетической нефропатии; их также можно встретить при остром заболевании почек, перерезании почечного трансплантата, воспалении и канальцевой дегенерации 1; 3; 5; 6.

Жирные цилиндры содержат капли жира и вырожденные жирные овальные Тельца, заключенные в белковую матрицу 1. Источником жировых капель обычно является жировая дегенерация трубчатого эпителия 5; 6, и этот тип цилиндров встречается при нефротическом синдроме, диабетическом гломерулосклерозе, липоидном нефрозе, хроническом гломерулонефрите, волчанке, почечно-токсическом 1;6.

Другие структуры, которые могут присутствовать в моче, включают бактерии, левусы, цилиндроиды, сперматозоиды, слизь и жир2;6.

Обычно моча стерильна до мочевого пузыря, и загрязнение может происходить в уретре или влагалище или из других внешних источников 6. Бактерии (микробная флора), присутствующие в правильно собранной свежей моче и сопровождаемые большим количеством лейкоцитов, обычно указывают на инфекцию мочевыводящих путей.

Цилиндроиды похожи на цилиндры, обычно гиалиновые, и, поскольку они возникают в сочетании с цилиндрами, они считаются имеющими то же значение, что и эти 6.

Сперматозоиды появляются в моче мужчин в результате ночных выделений, эпилептических припадков, заболеваний половых органов или сперматореи. Они могут возникать у обоих полов после полового контакта6.

Слизистые нити появляются в нормальном количестве в моче, но их количество может увеличиваться в случае воспаления или раздражения мочевыводящих путей.

Некоторые паразиты, которые могут иногда появляться в моче, остаточные в мочевыводящих путях или в результате вагинального или фекального загрязнения, являются: Trichomonas vaginalis (сообщается только в том случае, если он подвижен и обычно сопровождается лейкоцитами и эпителиальными клетками), яйца Enterobius vermicularis, а иногда даже взрослая самка, яйца Schistosoma haematobium (резидент в венах стенки мочевого пузыря), сопровождаемые лейкоцитами и гематиями 2;5;6.

Жир может присутствовать в моче в виде рыхлых капель, толстых овальных корпускул или встраиваться в цилиндры. Толстые овальные тельца обычно представляют собой почечные канальцевые клетки, содержащие капли жира и возникающие в результате включения клубочкового отфильтрованного жира или жировой дегенерации канальцевых клеток; они также могут быть макрофагами или полиморфноядерными клетками, которые имеют фагоцитированный жир или дегенеративные клетки. При липурии капли жира можно увидеть плавающими на поверхности мочи. Наличие жира в моче связано с нефротическим синдромом, сахарным диабетом, эклампсией, почечно-токсическим, хроническим гломерулонефритом, липоидным нефрозом, жировой эмболией, обширными поверхностными поражениями, связанными с раздавливанием подкожной жировой ткани, переломами длинных костей, таза или множественными переломами 1;6.

Рекомендации по определению осадка мочи-патологические результаты при обследовании мочи на полоску; наличие симптоматики, наводящей на мысль о заболеваниях почек и мочевыводящих путей; мониторинг этих состояний 2.

Подготовка пациента-сбор для осмотра мочи производится с первой утренней мочой, средней струи, после предварительного местного туалета 4

Собранный образец-моча

Причины отторжения образца-недостаточное количество мочи; сбор и неправильное хранение 3.

Контейнер для сбора- контейнер для сбора мочи 4

Собранное количество – 10 мл4

Стабильность образца - после сбора урожая образцы хранятся при комнатной температуре (18-25°C) и будут доставлены в лабораторию не более чем за 2 часа. В ситуации, когда транспортировка в лабораторию не может быть выполнена в течение двух часов, образец сохраняет свою охлажденную стабильность (+2 +8°C) в течение максимум 6-8 часов, герметичный контейнер закрыт.

Доступные методы

а) микроскопическое исследование;

б) флуоресцентная проточная цитометрия со следующими этапами обнаружения:

* после разбавления и окрашивания образец мочи вводится в канал, защищаясь транспортной жидкостью • жидкой оболочкой);

* оболочка жидкости удлиняет суспензию клеток настолько, что они выравниваются один за другим;

* жидкая оболочка проникнет в измерительную ячейку;

* скорость потока составляет порядка метров в секунду, что приводит к высокой скорости подсчета (тысячи частиц в секунду);

• когда источник света в красном полупроводниковом лазере встречает в измерительной камере предварительно окрашенную ячейку, генерируются 3 типа сигналов: фронтальный рассеянный свет (Fsc), который дает информацию о размере, боковой рассеянный свет (Ssc), который предоставляет данные о поверхности и внутренней сложности, и флуоресцентный сигнал (FI), указывающий степень окрашивания каждой частицы в течение нескольких дней.;

* полученные сигналы усиливаются и анализируются в оптической системе;

* эритроциты идентифицируются на основе низкого флуоресцентного сигнала (соответствующего низкому содержанию ДНК) и также низкого сигнала Fsc (соответствующего небольшим размерам);

* лейкоциты анализируются на основе флуоресцентного сигнала средней интенсивности (учитывая содержание нуклеиновых кислот)и сигнала Fsc (средний размер 10 мкм).;

* плоскоклеточные эптелевые клетки генерируют флуоресцентный сигнал и сильный сигнал Fsc;

• наконец отображаются полученные значения для соответствующих параметров 4.

Ссылочные значения1; 2; 4; 7

а) для микроскопического исследования;

Hpf = микроскопическое поле высокой мощности (объектив 40x)

Lpf = микроскопическое поле малой мощности (объектив 20x)

Интерпретация результатов

В зависимости от количества элементов/микроскопический цАМФ способ выражения результатов, полученных при исследовании осадка мочи, следует2:

Редко: 1-4 / hpf.

Относительно часто: 5-15 / hpf.

Общие: 15-50 / hpf.

Очень часто: >50/hpf.

Массивная микроскопическая гематурия/пиурия (когда микроскопическое поле заполнено гематами/лейкоцитами).

Цилиндры сообщают как тип и среднее число на 10-15 полях малой мощности (lpf)6.

б) флуоресцентная проточная цитометрия

Границы и помехи

В охлажденной моче выпадает много кристаллов из-за изменения свойств растворимости; также в моче, удерживаемой в течение длительного времени при комнатной температуре кристаллы могут выпадать в осадок или растворяться 1.

Знание артефактов имеет решающее значение для предотвращения сообщения о неверных результатах.

Капли жира, которые появляются в осадке мочи в результате загрязнения маслами, остатками суппозиториев или смазками катетеров мочевого пузыря, иногда можно спутать с эритроцитами.

Гранулы пыльцы можно интерпретировать как яйца паразита2. Кроме того, текстильные волокна или волоски, которые случайно появляются в моче, можно спутать с цилиндрами. Другие артефакты в моче: кристаллы крахмала (из порошка), осколки стекла, пузырьки воздуха, фекальные загрязнители (растительные, мышечные волокна)6.

 

Библиография

1. Frances Fischbach. Urine Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA,8 Ed., 2009, 228-236.

2. Kouri T et al. European Urinalysis Guidelines. In Scan J Clin Lab Invest, Vol.60, Supplement 231, 2000.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Urinalysis, Complete With Microscopic Examination. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

4. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate, 2010. Ref Type: Catalog.

5. Natalia Mitrica-Kondi. Examenul microscopic al urinei. In Manual de Laborator Clinic. 1981, 251-256.

6. Sister Laurine Graff. Preparation of the Sediment and use of the Microscope. In A Handbook of Routine Urinalysis. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 1 Ed., 1982; 72-132.

7. V.Dumitrascu, D.Grecu, S.Giju, C.Flangea, V. Daliborca. Examenul de urina-de la arbitrar la standard.In Revista Romana de Medicina de Laborator, Vol. 1, Nr.1, decembrie 2005; 9-19.