Anticorpi anti-glutamat decarboxilaza (GAD) in LCR

Informații generale

Glutamatdecarboxilaza sau decarboxilaza acidului glutamic (GAD) este o enzimă implicată în sinteza acidului gama-aminobutiric (GABA), principalul neurotransmițător inhibitor din sistemul nervos central (SNC)^1;2.

Enzima este exprimată selectiv în neuronii GABA-ergici precum și în celulele β-pancreatice.

Anticorpii îndreptați împotriva izoformei GAD de 65 kDa (GAD65; GAD-II) sunt detectați în ser la aproximativ 80% dintre pacienții nou diagnosticați cu diabet zaharat tip 1. Niveluri crescute de anti-GAD II, de obicei de peste 100 ori mai mari decât cele înregistrate în diabetul zaharat de tip 1, sunt întâlnite la pacienții cu sindromul persoanei rigide („stiff-person syndrome” – SPS) în până la 80% din cazuri, la un subgrup de pacienți cu ataxie cerebeloasă izolată, cu debut tardiv, asociată cu diabet zaharat tip 1 sau autoimunitate poliendocrină, la unii pacienți cu epilepsie, nistagmus, disfuncție de trunchi cerebral².

SPS este o afecțiune rară a sistemului nervos central caracterizată prin rigiditate musculară progresivă peste care se suprapun spasme dureroase. Rigiditatea se manifestă predominant la nivelul porțiunii inferioare a trunchiului și la membrele inferioare dar poate afecta de asemenea membrele superioare și mușchii gâtului. Examenul electrofiziologic indică o activitate continuă a unității motorii. Sindromul se asociază frecvent cu boli autoimune, în special diabetul zaharat tip 1; prezența anti-GAD65 reprezintă un element caracteristic pentru această comorbiditate deși sunt identificați epitopi diferiți în cele două boli. SPS poate constitui rar și o manifestare paraneoplazică la persoanele cu cancer de sân; în aceste cazuri nu sunt depistați de obicei anticorpi anti-GAD65 ci anti-amfifizină (o proteină sinaptică)^2;3.

La pacienții cu SPS a fost demonstrată o sinteză intratecală marcată de anti-GAD65, indicând o activare clonală a limfocitelor B în SNC⁴. Anticorpii perturbă sinteza GABA având drept consecință stimularea continuă a musculaturii scheletice de către neuronii motori^3;4.

Niveluri crescute de anti-GAD II în ser și LCR au fost raportate de asemenea la unii pacienți cu ataxie cerebeloasă. În majoritatea cazurilor este vorba de femei cu autoimunitate poliendocrină care dezvoltă un sindrom cerebelos cronic. Profilul CSF este sugestiv pentru o afecțiune autoimună fiind demonstrată o sinteză intratecală de anti-GAD II. Pacienții pot răspunde la tratament imunomodulator indicând un posibil rol patogenic pentru anti-GAD⁵.

Frecvența nivelurilor crescute de anti-GAD II la pacienții cu epilepsie este scăzută (0-4%). Pacienții cu acești autoanticorpi au o probabilitate de a dezvolta o formă de epilepsie cu durată lungă, refractară la tratament. Diabetul zaharat tip I poate fi prezent înainte de debutul epilepsiei sau poate apărea după aceasta. Rolul patogenic al anticorpilor anti-GAD este neclar, însă detectarea unei sinteze intratecale crescute de anti-GAD65 sugerează o posibilă origine autoimună a epilepsiei la acești pacienți².

Anticorpi anti-GAD au fost descriși și la câțiva pacienți cu epilepsie de lob temporal cauzată de encefalită limbică, înmajoritatea cazurilor non-paraneoplazică. Pacienții, în special tineri, prezintă benzi oligoclonale la examenul LCR și sinteză intratecală de anti-GAD65. Afecțiunea are o evoluție progresivă fără perioade de remisiune. Corticoterapia nu determină scăderea nivelului de autoanticorpi⁶.

Au fost descrise și unele cazuri de sindroame neurologice paraneoplazice cu anticorpi anti-GAD. Alături de asocierea bine cunoscută între prezența anticorpilor anti-amfifizină și forma paraneoplazică de SPS au fost raportate și cazuri rare de SPS paraneoplazic care prezintă anticorpi anti-GAD, tumorile subiacente fiind reprezentate de timom și alte cancere solide. De asemenea, au fost comunicate câteva cazuri de encefalită limbică paraneoplazică cu anti-GAD asociată cu timom, iar la un pacient encefalita limbică cu anti-GAD a precedat diagnosticul de cancer pulmonar cu celule mici (SCLC). În plus, a fost demonstrată o sinteză intratecală de anticorpi anti-GAD și la pacienți cu encefalomielită și ataxie cerebeloasă paraneoplazică în asociere cu tumori neuroendocrine care exprimă GAD. Aceste date sugerează faptul că reacția imună dezvoltată față de neoexpresia GAD de către tumoră poate cauza un sindrom neurologic paraneoplazic într-un mod similar anticorpilor onconeuronali clasici. Din acest motiv, ar trebui luată în considerare posibilitatea unui sindrom neurologic paraneoplazic la pacienți cu niveluri crescute de anticorpi anti-GAD, mai ales când aceștia nu asociază diabet zaharat tip I sau alte afecțiuni endocrine autoimune².

În concluzie, există câteva aspecte importante legate de evaluarea pacienților cu niveluri serice crescute de anti-GAD II și sindrom neurologic:

• nivelurile anti-GAD crescute pot fi asociate cu afecțiuni neurologice diverse, pe lângă SPS;
• prezența anti-GAD poate să reflecte numai prezența unui diabet zaharat tip 1 sau a unei alte afecțiuni endocrine autoimune concomitente; de aceea, demonstrarea unei sinteze intratecale crescute de anti-GAD este importantă pentru a confirma faptul că autoimunitatea GAD este implicată în apariția sindromului neurologic și că pacientul ar putea beneficia de imunoterapie;
• la pacienții fără diabet zaharat tip 1 care dezvoltă sindroame neurologice ce sugerează o origine paraneoplazică, depistarea anticorpilor anti-GAD II în LCR nu exclude efectuarea de investigații pentru depistarea unei tumori subiacente².

Recomandări pentru determinarea anticorpilor anti-GAD II în LCR – evaluarea pacienților cu SPS, ataxie cerebeloasă și alte afecțiuni SNC dobândite care afectează neurotransmiterea gabaminergică¹.

Pentru demonstrarea sintezei intratecale de anticorpi anti-GAD se recomandă determinarea concomitentă de

• anticorpi anti-GAD II în ser;
• index imunoglobulinic ce include dozarea de albumină și imunoglobuline de tip IgA, IgG, IgM în ser și LCR în vederea evaluării integrității barierei hematoencefalice și a producției locale de imunoglobuline^2;7.

Pregătire pacient –nu este necesară o pregătire specială⁷.

Specimen recoltat – LCR(obținut prin puncție lombară)⁷.

Recipient de recoltare – eprubetă sterilă⁷.

Prelucrare necesară după recoltare – nu este necesară⁷.

Volum probă – minim 1 mL LCR⁷

Stabilitate probă – 14 zile la 2-8⁰C⁷

Metodă – radioimunologică (RIA)⁷

Valori de referință și interpretarea rezultatelor

Bibliografie