Anticorpi antitrombocitari liberi în ser

Informaţii generale

Anticorpii anti-trombocitari pot fi autoimuni (îndreptaţi împotriva antigenelor trombocitare proprii) sau alloimuni (îndreptaţi împotriva antigenelor trombocitare exogene, de ex. în cazul femeilor gravide sau transfuziilor). Autoanticorpii reacţionează aproape întotdeauna cu determinanţi monomorfi, trombocitele autologe reprezentând cel mai bun material pentru detectarea autoanticorpilor. Alloanticorpii reacţionează cu determinanţi antigenici polimorfi localizaţi pe suprafaţa trombocitelor; aceştia nu reacţionează cu trombocitele autologe.

Anticorpii antitrombocitari pot fi îndreptaţi faţă de un număr de ţinte antigenice aflate pe membrana plasmatică trombocitară, acestea putând fi antigene HLA clasa I sau antigene aparţinând glicoproteinelor trombocitare specifice: GPIIb/IIIa, GPIb/IX şi GPIa/IIa.³ Complexul glicoproteic IIb/IIIa deţine un rol important în adezivitatea trombocitară, legând fibrinogenul, fibronectina, vitronectina şi factorul von Willebrand. Glicoproteina Ib/IX este principalul receptor pentru factorul von Willebrand, iar glicoproteina Ia/IIa este implicată în adeziunea colagenului².

Localizarea moleculară a alloantigenelor trombocitare²

Cele mai frecvente sunt antigenele HPA-1a/b până la HPA-5a/b, celelalte fiind prezente foarte rar în populaţie.

Condiţii clinice asociate cu prezenta anticorpilor anti-trombocitari

1 – Purpura trombocitopenică autoimună (PTI) acută şi cronică – este o condiţie caracterizată prin producţia de autoanticorpi care distrug trombocitele proprii. Majoritatea anticorpilor recunosc glicoproteine membranare plachetare, în special GPIIb/IIIa, GPIb/IX şi GPIa/IIa. Anticorpii care recunosc aceste ţinte pot fi detectaţi cu o frecvenţă redusă şi în plasma/serul pacienţilor cu PTI, dar la aceşti pacienţi diagnosticul de certitudine constă în detectarea autoanticorpilor legaţi de trombocitele proprii, respectiv în depistarea anticorpilor într-un eluat preparat din trombocitele autologe, testul având o sensibilitate de 53% şi o specificitate de 72% pentru diagnosticul de PTI, conform unui studiu recent³. Totuşi testul nu poate fi efectuat cand trombocitopenia este severă (<10000/µL), autoanticorpii liberi putând fi detectaţi în aceste cazuri.

Un număr mic de pacienţi pot prezenta autoanticorpi faţă de determinanţii funcţionali localizaţi mai ales pe GP IIb/IIIa, ceea ce se traduce prin afectare funcţională importantă în prezenţa unui număr normal de trombocite, iar la unii din aceşti pacienţi s-a observat tranziţia spre PTI clasic.

a) PTI acută: trombocitopenia, adesea severă (<10000 trombocite/microlitru), debutează acut, la 10-14 zile după o infecţie virală; este complet reversibilă, afectând cel mai frecvent copii cu vârsta sub 10 ani. Clinic se prezintă cel mai adesea cu petesii sau cu sângerări posttraumatice, hemoragia cerebrală este rar întâlnită. PTI acută poate apărea ocazional şi după vaccinare cu o incidenţă de 1:25000 de copii/an. 

b) PTI cronic: cu debut la orice vârstă; poate fi idiopatică sau secundară unor afecţiuni cum ar fi bolile autoimmune (SLE) sau bolile maligne hematologice (leucemia limfatică cronică); sunt afectate mai frecvent femeile; se caracterizează prin trombocitopenie severă care rareori se remite spontan.

2 – Trombocitopenia alloimuna neonatală (NAIT): este echivalentul pentru trombocite a bolii hemolitice a nou-născutului (HDN), fiind cea mai frecventă cauză de trombocitopenie severă la nou-născuţii la termen ce nu se asociază cu sepsis, infecţii sau boli hematologice maligne. Prevalenţa este de 1:1000 – 1:2000 din totalul nou-născuţilor². Spre deosebire de HDN, NAIT afectează în mod egal atât primul născut cât şi nou-născuţii din sarcinile ulterioare¹. Similar incompatibilităţii prin Rh, trombocitele materne sunt lipsite de un anumit determinant antigenic (2–3 % din femeile gravide sunt HPA-1a negative), care însă este prezent la făt, fiind moştenit de la tată. Antigenele sunt prezente pe trombocite din săptămâna 16 de gestaţie⁵. NAIT este rezultatul alloimunizarii materne faţă de antigenele trombocitare fetale². Ca urmare alloanticorpii materni (mai ales de tip IgG) traversează placenta determinând trombocitopenie şi manifestări hemoragice la făt/nou-născut în primele ore de viaţă, ce pot merge până la hemoragie intracraniană (în 10-25% din cazuri). In 85-90% din cazuri alloimunizarea maternă se face împotriva antigenului trombocitar HPA-1a (deteminant antigenic situat pe GP IIb/IIIa), mamele fiind homozigote pentru alela alternativă HPA-1b, urmat cu o fecvenţă mult mai mică de anti-HPA-5b (situat pe GP Ia/IIa) şi de alloanticorpi faţă de determinanţi antigenici de pe GP Ib/IX^1,2. In serul femeilor gravide au fost găsiţi şi anticorpi anti-HLA, dar se pare că aceştia nu sunt semnificativi pentru NAIT².

Trombocitopenia dispare spontan în câteva săptămâni, nu mai mult de 3 luni⁵. Numărul de trombocite materne se încadrează în limite normale.

3 – Trombocitopenia nou-născutului datorată autoanticorpilor materni se caracterizează prin prezenţa trombocitopeniei atât la mamă cât şi la nou-născut, mama prezentând PTI cronic.

4 – Purpura posttransfuzională (PTP) – reacţie transfuzională extrem de rară, ce apare aproape exclusiv la  femei de vârsta medie sau vârstnice, la aproximativ o săptămână de la transfuzia de sânge. Trombocitopenia poate fi severă, dar reversibilă. Din motive care nu sunt clar înţelese trombocitele proprii sunt distruse o dată cu trombocitele transfuzate. Sensibilizarea antigenică s-a produs probabil prin expunerea la antigene plachetare exogene prin sarcini sau transfuzii anterioare³. Se caracterizează prin detectarea în titru mare de alloanticorpi anti-GP IIb/IIIa şi prin prezenta alloanticorpilor în eluatul obţinut din trombocitele autologe.

5 – Trombocitopenie refractară la transfuzia de trombocite – se caracterizează prin reacţie febrilă posttransfuzională şi de creşterea  inadecvată (sub nivelul aşteptat) a numărului de trombocite. Această condiţie este mai frecventă la pacienţi trataţi pentru boli hematopoietice maligne. In afara producţiei de anticorpi anti-trombocitari, alte cauze posibile includ sepsisul, CID sau trombocitopenie indusă de medicamente. Trombocitopenia refractară mediata imun este mai frecvent cauzată de anticorpi faţă de antigenele HLA³. La aceşti pacienţi detectarea anticorpilor liberi în ser este utilă pentru administrarea de concentrate trombocitare compatibile.

6 – Trombocitopenie indusă de medicamente – tip rar de trombocitopenie severă ce se asociază cu două tipuri de anticorpi: anticorpi dependenţi de medicament şi autoanticorpi. Anticorpii dependenţi de medicament reacţionează, ca şi autoanticorpii, cu epitopi ai glicoproteinelor, în special GP IIb/IIIa sau GP Ib/IX, situaţi pe trombocitele autologe sau pe trombocitele provenite de la persoane sănătoase, dar numai atât timp cât este prezent medicamentul incriminat. In unele cazuri în serul pacienţilor cu trombocitopenie imună indusă medicamentos au fost detectaţi autoanticorpi a căror reacţie cu trombocitele nu depinde de prezenţa medicamentului (ex. în cazul preparatelor cu aur).

Medicamentele care se pot asocia cel mai frecvent cu trombocitopenie prin anticorpi dependenţi de medicamente sunt următoarele: quinidina, trimethoprim-sulfamethoxazol (anticorpi specifici faţă de metaboliţii medicamentului), quinina, diclofenac, carbamazepina, rifampicina, ibuprofen, nomifensin, ranitidina, paracetamol, vancomicina.

7 – Trombocitopenia indusă de heparină – trombocitopenie asociată cu complicaţii tromboembolice, ce apar în cursul tratamentului cu heparină. Prevalenţa este de 0.5–2% din totalul pacienţilor la care se administreză heparina nefracţionată cu o durată mai mare de 5 zile. Se caracterizează prin prezenţa de anticorpi ce reacţionează cu epitopi ai complexului heparina–factor 4 plachetar (PF4)².

Recomandări pentru efectuarea anticorpilor anti-trombocitari

Anticorpi anti-trombocitari liberi

Testul detectează anticorpii anti-HLA clasa I ca şi anticorpii specifici anti-trombocitari faţă de complexele GP IIb/IIIa (HPA-1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) şi GP IV⁴.

Indicaţii : detecţia prezenţei de alloanticorpi in trombocitopenia alloimuna neonatală (NAIT) – testul trebuie efectuat atât la mamă cât şi la copil³; trombocitopeniile posttransfuzionale.

Pregătire pacient– à jeun (pe nemâncate) ⁴.

Specimen recoltat – sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/sau fără gel separator⁴.

Cantitate necesară – cât permite vacuumul⁴.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare, se lucrează cât mai repede posibil sau se congelează la –20ºC. A se evita congelarea-decongelarea repetată⁴.

Stabilitate probă – 2 saptamani la -20°C⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen contaminat bacterian, hemolizat, lipemic, icteric, nerespectarea condiţiilor de stocare⁴.

Metoda – tehnologie multiplex xMAP (Luminex)⁴.

Valori de referinţă

Anti-HLA clasa I – negativ

Anti-HPA-1a, 3a, 4a – negativ

Anti-HPA-1b, 3b, 4a – negativ

Anti-HPA-5a – negativ

Anti-HPA-5b – negativ

Anti-GP-IV – negativ

Anti-HPA-2a, 2b – negativ⁴.

Limite şi interferenţe

Anticorpi anti-trombocitari legaţi

Testul detectează anticorpii anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIa GP Ib/IX, GPIa/IIa) intr-un eluat preparat din trombocitele pacientului (autologe) ⁴.

Indicaţii – detectarea autoanticorpilor din purpura trombocitopenică autoimună (PTI) ⁴.

Pregătire pacient– à jeun (pe nemâncate) ⁴.

Specimen recoltat –sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA⁴.

Cantitate necesară – pentru prepararea eluatului de trombocite este necesar un număr minim de trombocite de 10000/µL (de preferat 50000/µL), o cantitate suficientă de sânge fiind obţinută prin recoltarea a ~16 mL de sânge⁴.

Stabilitate probă –72 ore la 18-22°C (proba nu va refrigerată) ³. 

Cauze de respingere a probei – specimen contaminat bacterian, hemolizat, lipemic, icteric, nerespectarea condiţiilor de stocare⁴.

Metodă – ELISA⁴.

Valori de referinţă – Anticorpi antitrombocitari negativ.⁴

Limite şi interferenţe  

In timp ce un rezultat pozitiv este util pentru susţinerea diagnosticului de PTI (valoare predictivă pozitivă 90%), rezultatele negative nu exclud neapărat această condiţie (valoare predictivă negativă 24%)³.

In cazul în care există suspiciunea clinică de PTI, iar anticorpii anti-trombocitari legaţi sunt negativi, se recomandă determinarea prezenţei de anticorpi anti-trombocitari liberi în serul pacientului⁴.

Bibliografie