Antitrombina (antitrombina III)

Informaţii generale

Antitrombina (antitrombina III, după denumirea mai veche) este un inhibitor potent al reacţiilor din cascada coagulării. Deşi numele „antitrombină” ar implica o acţiune numai la nivelul trombinei, de fapt acest anticoagulant natural inhibă într-o oarecare măsură toate enzimele coagulării. Principalele enzime inhibate sunt: factor Xa, IXa şi trombina (factor IIa); de asemenea antitrombina exercită acţiuni inhibitorii asupra factorilor XIIa, XIa şi a complexului factor VIIa şi factor tisular¹.

Antitrombina a fost descoperită în 1939 ca o substanţă prezentă în plasmă ce acţionează împreună cu heparina pentru a preveni apariţia trombozelor. De fapt, acţiunea de sine stătătoare a antitrombinei este relativ ineficientă, dar atunci când se combină cu heparina viteza reacţiei de inhibare a factorilor de coagulare este puternic accelerată, ceea ce face din complexul antitrombină-heparină un component vital al mecanismului anticoagulant şi stă la baza indicaţiilor terapeutice ale preparatelor de heparină¹.

Gena antitrombinei, localizată pe cromozomul 1, codifică o glicoproteină cu greutatea moleculară de 58 kDa ce este sintetizată în ficat şi este prezentă în plasmă într-o concentraţie relativ ridicată (aproximativ 2.3 μmol/L)².

Deficitul de antitrombină a cărui incidenţă în populaţie este raportată ca fiind cuprinsă între 0.02% şi 1% poate fi congenital sau dobândit şi se asociază cu un risc crescut de tromboembolism recurent^1;3. Prevalenţa deficitului ereditar de antitrombină la pacienţii cu tromboze venoase este de 1-2%. Dintre trombofiliile ereditare, deficitul de antitrombină prezintă cea mai mare penetranţă (riscul cel mai mare de tromboembolism venos). Tromboza arterială (AVC, infarct miocardic) a fost ocazional raportată în asociere cu deficitul de antitrombină².

Din punct de vedere al defectului implicat există 2 tipuri principale de deficit de antitrombină:

• tipul I (cantitativ) caracterizat printr-o cantitate inadecvată de antitrombină ce este normală din punct de vedere funcţional (sunt scăzute atât activitatea cât şi antigenul antitrombinei III);
• tipul II (calitativ) asociat cu o cantitate normală de antitrombină III, care însă nu este capabilă să-şi exercite funcţia de inhibitor al coagulării (antigenul antitrombinei III este normal cantitativ dar activitatea este scăzută)^1;3;4.

Recomandări pentru determinarea antitrombinei

• investigarea unor complicaţii tromboembolice neexplicabile, în special la pacienţi <50 ani şi cu istoric familial pozitiv de evenimente trombotice⁵;
• investigarea unor episoade de tromboză venoasă cu localizări neobişnuite (ex. tromboza venelor mezenterice)³;
• monitorizarea tratamentului afecţiunilor însoţite de deficit de antitrombină, inclusiv administrarea concentratelor terapeutice de antitrombină².

Pregătire pacient – à jeun; tratamentul cu heparină va fi întrerupt cu 2 zile înaintea recoltării^4;5.

Specimen recoltat – sânge venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105 M (1/9) (capac bleu/verde)⁵.

Cantitatea recoltată – cât permite vacuumul⁵.

Cauze de respingere a probei:

• specimen hemolizat;
• specimen coagulat;
• vacutainer care nu este plin;
• specimen contaminat cu heparină⁵.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă plasma prin centrifugare şi se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, plasma se poate stoca la -20°C; probele de plasmă recoltate în afara laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate⁵.

Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 8 ore la 18-25° C; 1 lună la -20C⁴; se va evita decongelarea/recongelarea⁵.

Metodă – cromogenă (test de activitate) bazată pe inhibarea FIIa (trombină); plasma diluată a pacientului este incubată cu un exces de FIIa uman în prezenţa heparinei; va rezulta un complex antitrombină-trombină-heparină iar FIIa rezidual va cliva un substrat cromogen şi va induce o schimbare de culoare; absorbanţa măsurată la 405 nm va fi invers proporţională cu activitatea antitrombinei din plasma pacientului⁵.

Valori de referinţă⁵:

Interpretarea rezultatelor

Testul detectează ambele tipuri (I si II) de deficit, dar nu permite diferenţierea lor. De aceea, în cazul obţinerii unei activităţi scăzute a antitrombinei se recomandă determinarea antigenului^2;5.

Scăderea activităţii antitrombinei se asociază cu:

• deficit congenital (ereditar);
• transplant hepatic, ciroză, insuficienţă hepatică;
• boală trombotică activă (tromboza venelor profunde);
• CID, afecţiuni însoţite de fibrinoliză;
• infarct miocardic acut;
• embolism pulmonar;
• carcinoame, traumatisme, inflamaţii severe
• boli asociate cu pierderi de proteine;
• eşec al tratamentului cu heparină.

Creşterea activităţii antitrombinei se asociază cu:

• hepatită acută;
• transplant renal;
• inflamaţii (VSH crescut);
• hiperglobulinemie⁴.

În cazul deficitului heterozigot se înregistrează valori ale activităţii antitrombinei cuprinse între 40 şi 70%². Riscul de a dezvolta evenimente tromboembolice depinde de subtipul de deficit de antitrombină. Astfel, în cazul deficitului de tip I a fost estimat un risc de tromboză de 1% pe an, începând cu vârsta de 15 ani şi un risc total de tromboză pe durata vieţii de 50-85%. În deficitul de tip II riscul de tromboză variază între 6 şi 20% în funcţie de localizarea defectului genetic, fiind mai mare în cazul afectării situsului reactiv al antitrombinei.

Se pare că deficitul de tip I homozigot este incompatibil cu viaţa iar deficitul de tip II homozigot se asociază cu un debut precoce al manifestărilor trombotice.

Cel mai frecvent se dezvoltă tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare complicată în unele cazuri cu embolia pulmoară. Mai pot să apară: tromboze recurente după întreruperea tratamentului anticogulant, tromboza venelor abdominale, pelvine, retiniene sau a sinusurilor cerebrale. Evenimentele trombotice pot surveni spontan sau pot fi precipitate de sarcină, perioada post-partum, administrarea contraceptivelor orale, traumatisme, intervenţii chirurgicale, etc. Există riscul de moarte subită în situaţiile în care nu se efectuează o profilaxie adecvată a episoadelor trombotice.

Rareori, se dezvoltă tromboza arterială ca primă manifestare a deficitului de antitrombină.

De asemenea, au fost descrise complicaţii obstetricale la gravidele cu deficit de antitrombină: pierderi recurente de sarcină, sindrom HELLP⁶.

Limite şi interferenţe

Nou-născuţii prezintă o activitate scăzută a antitrombinei².

Folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator, imobilizarea prelungită la pat si tratamentul cu L-asparaginază se pot asocia de asemenea cu o reducere a activităţii antitrombinei. Rezultatele nu sunt concludente în ultimul trimestru de sarcină şi imediat post-partum⁴.

Nu se recomandă testarea în cursul unui proces trombotic acut deoarece nivelul antitrombinei poate fi scăzut⁶.

Activitatea crescută a antitrombinei nu prezintă o semnificaţie clinică definită².

Prezenţa inhibitorilor de trombină (hirudin sau argatroban) în plasma testată poate interfera cu testul³.

Influenţa tratamentului anticoagulant asupra determinării antitrombinei

• heparina nefracţionată influenţează determinarea activităţii antitrombinei ca urmare a reducerii nvelurilor sale plasmatice; de aceea nu se recomandă testarea sub această terapie^2;7;
• heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea, totuşi se recomandă ca recoltarea probei să se efectueze la 12 ore de la ultima administrare sau imediat înaintea administrării următoarei doze^5;7;
• tratamentul cu fondaparinux nu influenţează testarea⁷;
• rezultatele vor trebui interpretate cu prudenţă la pacienţii aflaţi sub anticoagulante orale, ţinându-se cont de faptul că aceste medicamente pot normaliza nivelul de antitrombină în unele subtipuri de deficit heterozigot⁶;
• dabigatranul (inhibitor de trombină) influenţează determinarea activităţii antitrombinei prin metoda cromogenă bazată pe FIIa prin inducerea unor valori fals crescute; de aceea nu se recomandă testarea sub această terapie;
• inhibitorii direcţi de factor Xa (rivaroxaban sau apixaban) nu influenţează determinarea activităţii antitrombinei prin metoda cromogenă bazată pe FIIa⁷.

Bibliografie

1. Antithrombin Deficiency. med.uiuc.edu/hematology
2. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Antithrombin Activity, Plasma. /www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog. 2015. Ref Type: Internet Communication.
3. Jennings I, Cooper P. Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective. In British Journal of Biomedical Science, 2003, 60(1):39-51.
4. Fischbach F. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 181-182.
5. Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
6. Mitton BA, Steineck A. Antithrombin Deficiency. Medscape. http//emedicine.medscape.com. 2014. Ref Type:  Internet C
7. Funk DM. Coagulation assays and anticoagulant monitoring. American Society of Hematology. 2012.