ARN viral hepatita C (cantitativ)

Informaţii generale şi recomandări

Virusul hepatitei C (HCV), membru al familiei Flaviviridae, se transmite în principal pe cale parenterală, frecvenţa infecţiei HCV fiind mare la pacienţii cu transplant de organe sau transfuzii de sânge, la persoanele cu abuz intravenos de droguri şi la cei cu dializa renală^1;2.

Infecţiile acute sunt în generale uşoare sau asimptomatice, dar progresia către hepatita cronică se înregistrează în 60-90% din cazuri.

Caracterizarea genomului HCV şi a proteinelor codificate de acesta a permis dezvoltarea atât a metodelor serologice pentru determinarea anticorpilor specifici cât şi a testelor moleculare pentru confirmarea diagnosticului şi monitorizarea terapiei. Prezenţa anticorpilor anti-HCV este doar un indicator de expunere la HCV şi nu poate fi considerată un marker pentru infecţia curentă¹.

Dintre markerii biochimici ai afectării hepatice, nivelul alaninaminotransferazei (ALT) a fost considerat un element important în decizia de a efectua biopsie hepatică şi/sau de a iniţia terapia antivirală. Cu toate acestea, gradul creşterii ALT-ului nu poate fi direct corelat cu nivelul infecţiei HCV deoarece: la pacienţii cu hepatită cronică C nivelul seric al ALT poate fluctua spontan, fiind posibile perioade îndelungate de remisiune biochimică; nivelul ALT poate fi influenţat de alţi factori cum ar fi consumul de alcool, medicaţia asociată, prezenţa altor infecţii virale, steatoza hepatică non-alcoolică; există o categorie de pacienţi (estimată la 20-40% din cazurile de infecţie cronică HCV) care prezintă un nivel persistent normal sau discret crescut al ALT,  în condiţiile unei replicări virale continue³.

Pe de altă parte, detecţia prin amplificarea acizilor nucleici cu ajutorul reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR) oferă o măsură a replicării virale, fiind utilă atât pentru diagnosticul infecţiei active cât şi pentru monitorizarea tratamentului. Noile teste care cuantifică încărcătura virală prin tehnologia ”real-time PCR” au o sensibilitate analitică mai mare şi un domeniu de linearitate (măsurabil) mult extins, în comparaţie cu tehnologia  PCR conventională^1;2.

În ceea ce priveşte diagnosticul, folosind metoda PCR, este posibilă detecţia viremiei VHC înainte de sero-conversia imunologică².

Determinarea viremiei este utilă de asemenea în stabilirea progresiei bolii și evaluarea eficienţei terapiei antivirale, atât pentru regimul clasic de tratament ce include asocierea unui preparat de interferon pegylat (PegINFα) cu ribavirină, cât și pentru protocoalele mai noi ce conțin medicamente cu acțiune antivirală directă¹.

Specimen recoltat – sânge venos²_.

Recipient de recoltare – vacutainer ce conţine EDTA ca anticoagulant².

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul².

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant².

Prelucrare necesara după recoltare – se separă plasma în maxim 1 zi de la recoltare prin centrifugare la 800-1600 x g timp de 20 de minute la temperatura camerei, apoi se transferă intr-o eprubetă de polipropilen (sunt necesari min. 2mL de plasmă) ².

Stabilitate probă – plasma separată poate fi păstrată timp de 72 de ore la temperatura camerei, 7 zile la 2-8°C sau cel puţin 6 săptămâni congelată la  -80°C. Probele pot fi congelate/decongelate de maximum cinci ori fără pierderea ARN-ului HCV².

Metodă – Real-time PCR (TaqMan): reacţie de polimerizare în lanţ cu detecţie în timp real a produsului PCR  acumulat, prin măsurarea fluorescenţei emise.

Menţiune: procesarea probelor se face automat².

Valori de referinţă – ARN-HCV nedetectabil; limita de detecţie a metodei în domeniul de linearitate este de 15 UI/mL, valoare ce coincide cu sensibilitatea analitică. Un rezultat «nedetectabil» semnifică faptul că este vorba fie de o viremie foarte scăzută (sub limita de cuantificare), fie de o viremie absentă. Un rezultat ARN-VHC < 15 UI/mL indică o viremie detectabilă, dar sub limita cuantificării (testul poate fi repetat după 1-2 luni în funcție de contextul clinic)s².

Interpretarea rezultatelor

Rezultatele viremiei sunt exprimate atât numeric (UI/mL) cât și sub formă logaritmică (log UI/mL). Exprimarea logaritmică este utilă pentru evaluarea răspunsului la tratament. O modificare cu 1 log a viremiei față de nivelul bazal indică o creștere sau o scădere de 10 ori. Obţinerea unui rezultat pozitiv indică prezenţa unei infecţii active^1;2.

Monitorizarea viremiei pentru regimul clasic de tratament antiviral

PegINFα în asociere cu ribavirina este indicat pentru tratamentul hepatitei cronice tip C la pacienţii adulţi cu ARN-VHC pozitiv, precum şi la pacienţii cu  ciroză hepatică compensată postinfecţie virală C.

Ţinta tratamentului antiviral este răspunsul virusologic susţinut („sustained virusological response”, SVR) definit ca ARN-HCV nedetectabil la 6 luni după încheierea tratamentului.

Răspunsul la tratamentul antiviral este influenţat de numeroşi factori, fie virologici (genotipul HVC, nivelul viremiei bazale), fie care ţin de gazdă (rasă, severitatea afecţiunii hepatice, rezistenţa la insulină). Alături de aceştia există şi factori corectabili, care au apărut în cursul terapiei iniţiale dar asupra cărora se poate interveni la a doua încercare de tratment (reducerile mari de doze sau chiar întreruperea tratamentului ca urmare a unor reacţii adverse hematologice sau a depresiei; complianţă redusă)⁴.

În funcţie de momentul la care s-a produs clearance-ul viral, răspunsul virusologic poate fi încadrat în una din următoarele categorii:

– răspuns virusologic rapid („rapid virusological response”, RVR): obţinerea unui ARN-HCV nedetectabil la 4 săptămâni de la iniţierea terapiei; pacienţii sunt consideraţi “rapid-responders”;

– răspuns virusologic precoce („early virusological response”, EVR) complet: definit printr-o viremie nedetectabilă la 12 săptămâni de la iniţierea terapiei; pacienţii sunt consideraţi “standard-responders”;

– răspuns virusologic lent („slow virusological response”) sau răspuns virusologic precoce parţial: definit printr-o scădere a viremiei cu ≥2 log₁₀ faţă de nivelul de bază la 12 săptămâni de la începutul tratamentului şi obţinerea unui ARN HCV nedetectabil în săptămâna 24; pacienţii sunt consideraţi “slow-responders”^3;4.

Pe de altă parte, există următoarele categorii asociate cu eşecul terapiei antivirale:

– lipsă de răspuns virusologic (“non-response”): definit printr-o scădere a viremiei cu <2 log₁₀ faţă de nivelul de bază la 12 săptămâni de la începutul tratamentului; în cadrul acestei categorii mai există un grup de pacienţi, consideraţi ca fiind cei mai refractari la tratamentul antiviral, la care se constată în orice moment o scădere a viremiei <0.5 log₁₀ faţă de nivelul de bază (“null-response”); pacienţii sunt consideraţi “non-responders” şi se întrerupe tratmentul antiviral în săptămâna 12;

– răspuns virusologic parţial: definit printr-o scădere a viremiei cu ≥2 log₁₀ faţă de nivelul de bază la 12 săptămâni de la începutul tratamentului, însă cu un ARN HCV detectabil în săptămâna 24; la aceşti pacienţi se întrerupe de tratamentul antiviral în săptămâna 24;

– reapariţia viremiei („breakthrough”): ARN HCV detectabil în cursul tratamentului, după un răspuns virusologic iniţial;

– recădere („relapse”): ARN-HCV detectabil după sfârşitul terapiei la pacienţi care au niveluri nedetectabile  susţinute ale viremiei în cursul tratamentului⁴.

Durata tratamentului combinat este în funcţie de genotipul viral. Conform programelor standard de terapie antivirală, pacienţii infectaţi cu HCV genotip 1 sau genotip 4, indiferent de nivelul viremiei de bază, trebuie să primească tratament timp de 48 săptămâni. Studiile clinice multinaţionale au arătat că la pacienţii infectaţi cu genotipurile 2 sau 3 durata tratamentului combinat poate fi redusă la 24 săptămâni, fără compromiterea eficienţei (rata răspunsului virusologic susţinut este de 84%)⁵.

Datele studiul INDIV-2 indică posibilitatea instituirii unei terapii individualizate, ghidată de răspunsul virusologic, la pacienţii cu genotip 1/4, astfel:

• durata tratamentului va fi de 24 săptămâni la pacienţii “rapid-responders”, cu viremie bazală scăzută (<600 000 – 800 000 UI);
• în cazul pacienţilor “standard-responders” durata tratamentului va fi de 48 săptămâni;
• pacienţii “slow-responders” pot beneficia de prelungirea tratamentului la 72 săptămâni.

Comparativ cu lotul martor care a primit tratamentul standard de 48 săptămâni, rata SVR în cazul terapiei individualizate a fost de 55%, versus 48%⁶.

Monitorizarea viremiei pentru protocoalele ce includ antivirale cu acțiune directă (terapie interferon-free)

Viremia va fi determinată înainte de începerea terapiei, opțional după 2-4 săptămâni, la încheierea tratamentului (după 8, 12, 16 sau 24 săptămâni, în funcție de regimul terapeutic) și după 12 sau 24 săptămâni  de la încheierea tratamentului⁷.

Limite şi interferenţe

Heparina inhibă PCR-ul, de aceea aceasta nu trebuie folosită ca anticoagulant².

Bibliografie

1. ARUP’s Guide to Clinical Laboratory Testing. Hepatitis C Virus RNA Quantitative, Real-Time PCR. www.aruplab.com/guides. 2017 Ref Type: Internet Communication.
2. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2017. Ref Type: Catalog.
3. Alberti A. Towards more individualized management of hepatitis C virus patients with initially or persistently norma alanineamniotransferase levels. Hepatol. 2005 Feb;42(2):266-74.2.
4. Graham R. Foster, K. Rajender Reddy. Clinical Dilemas in Viral Liver Disease, Blackwell Publishing, 2010, 34-42.
5. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan TR, Balan V, Diago M, Marcellin P, Ramadori G, Bodenheimer H Jr, Bernstein D, Rizzetto M, Zeuzem S, Pockros PJ, Lin A, Ackrill AM; PEGASYS International Study Group. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Med. 2004 Mar 2;140(5):346-55.
6. Sarrazin C, Berg T, Ross RS, Schirmacher P, Wedemeyer H, Neumann U, Schmidt HH, Spengler U, Wirth S, Kessler HH, Peck-Radosavljevic M, Ferenci P, Vogel W, Moradpour D, Heim M, Cornberg M, Protzer U, Manns MP, Fleig WE, Dollinger MM, Zeuzem S. Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis C virus (HCV) infection: the German guidelines on the management of HCV infection. Z Gastroenterol. 2010 Feb;48(2):289-351.
7. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. J Hepatol. 2017 Jan;66(1):153-194.