Cortizol salivar

Informații generale

Cortizolul este cel mai important glucocorticosteroid fiind esențial pentru menținerea mai multor funcții ale organismului. Ca și alți glucocorticosteroizi, cortizolul este sintetizat în zona fasciculată a cortico-suprarenalei dintr-un precursor comun cu colesterolul. În sânge 90% din cortizol este legat de proteina de legare a corticosteroizilor (CBG – corticosteroid binding globulin) și de albumină. Doar o mică parte din cortizol circulă nelegată, fiind liberă să interacționeze cu receptorii.

Cele mai importante efecte fiziologice ale cortizolului sunt creșterea glucozei sanguine (prin stimularea gluconeogenezei), precum și acțiunea antiinflamatorie și imunosupresivă.

Sinteza și secreția de cortizol sunt controlate prin feedback negativ de către axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Dacă nivelul cortizolului este scăzut, hormonul de eliberare al corticotropinei (CRH-corticotropin releasing hormone) este secretat de hipotalamus, iar acesta determină eliberarea de ACTH din hipofiză. ACTH stimulează sinteza și secreția de cortizol în corticosuprarenală. Cortizolul însuși acționează printr-un mecanism de feedback negativ asupra hipofizei și hipotalamusului. În plus, stresul determină creșterea secreției de cortizol^1;2.

CRH este eliberat ciclic de către hipotalamus ceea ce explică vaiația diurnă a concentrațiilor plasmatice de cortizol și ACTH (crescute dimineața și scăzute seara).

Sindromul Cushing rezultă ca urmare a producției excesive de corticosteroizi datorată unei afecțiuni suprarenaliene primare (adenom, carcinom sau hiperplazie nodulară) sau unui exces de ACTH (generat de o tumoră hipofizară sau dintr-o sursă ectopică). Sindromul Cushing dependent de ACTH cauzat de un adenom hipofizar corticotrof constituie subtipul diagnosticat cel mai frecvent; sunt afectate predominant femeile din grupa de vârstă 30-50 ani. La pacienții cu sindrom Cushing se pierde variația diurnă a cortizolului plasmatic³.

Spectrul manifestărilor clinice ale acestei afecțiuni este foarte larg astfel că diagnosticul poate fi dificil în formele ușoare de boală. Elementele clinice care diferențiază cel mai bine pacienții cu sindrom Cushing sunt: echimozele fără o traumă evidentă, vergeturile roșii-violacei, faciesul pletoric, slăbiciunea musculaturii proximale, osteoporoza inexplicabilă. În multe cazuri însă pacienții prezintă unele simptome și semne clinice care, deși sunt cauzate de excesul de cortizol, sunt lipsite de specificitate, fiind frecvent întâlnite în populația generală: obezitate, depresie, diabet zaharat, HTA, tulburări ale ciclului menstrual. Din acest motiv alături de semnele clinice sunt necesare teste de laborator care să identifice persoanele care prezintă în mod real hipercortizolism endogen^4;5.

Pe de altă parte, hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (HHCS) poate fi întâlnită și în absența unui sindrom Cushing veritabil. Acest tip de hipercortizolism funcțional, denumit și pseudo-Cushing, a fost descris în anumite afecțiuni psihiatrice (depresie, tulburări anxioase sau obsesiv-compulsive), la pacienți cu obezitate morbidă, diabet zaharat necontrolat, alcoolism sau chiar în absența unor condiții clinice asociate. Se presupune că anumiți centri corticali stimulează eliberarea CRH care activează la rândul său întregul ax HHCS⁶. Testele de laborator utilizate în mod obișnuit pentru diagnosticul sindromului Cushing prezintă anumite limitări determinate în principal de rata mare de rezultate fals-pozitive. Deși măsurarea excreției de glucocorticoizi este considerată a fi testul de elecție care reflectă direct hipercortizolismul endogen, determinările urinare pot fi influențate semnificativ de o recoltare inadecvată a urinei din 24 ore. De asemenea în pseudo-Cushing se înregistrează valori crescute ale cortizolului liber urinar de până la 4 ori limita superioară a normalului.

Testul de supresie “overnight” cu 1 mg de dexametazonă prezintă avantajul unei proceduri simple și a unui cost redus, însă se însoțește de o rată mare de rezultate fals-pozitive în special la persoane cu afecțiuni cronice, obeze sau cu boli psihiatrice. De asemenea pacientele aflate sub contraceptive orale au o rată de rezultate pozitive de ~ 50% datorită nivelurilor crescute de CBG.

Testul de supresie cu dexametozonă 2 mg/zi, 48 ore poate fi utilizat în cazul pacienților cu posibilă hiperactivitate a axului HHCS și prezintă o specificitate mai mare dacă în loc de cortizolul urinar este utilizat cortizolul seric sau plasmatic pentru evaluarea gradului de supresie. Totuși studiile efectuate indică o acuratețe diagnostică redusă a acestui test în comparație cu celelalte teste utilizate în screening-ul sindromului Cushing, din motive insuficient precizate^4;5.

Rezultatele ambelor teste de supresie pot fi influențate de variații individuale în absorbția și metabolismul dexametazonei. De asemenea consumul de alcool sau de medicamente cum ar fi, fenitoinul, fenobarbitalul, carbamazepina, rifampicina determină un clearance hepatic accelerat prin inducția citocromului CYP3A4, cu scăderea consecutivă a nivelurilor plasmatice de dexametazonă. Pe de altă parte clearance-ul dexametazonei este redus la pacienții cu insuficiență hepatică și /sau renală⁴.

Spre deosebire de sindromul Cushing, în majoritatea cazurilor de pseudo-Cushing se menține ritmul circadian fiziologic al secreției de cortizol astfel că măsurarea cortizolului seric la miezul nopții (ora 24) poate diferenția cele două condiții cu o acuratețe de 95%. Cu toate acestea utilizarea acestui test nu este practică în screening-ul inițial al sindromului Cushing, fiind rezervată pentru confirmarea diagnosticului pozitiv în centre de specialitate⁵.

Un alt test recomandat de către grupul de consens internațional al Societății de Endocrinologie în prima etapă de testare a pacienților cu suspiciune clinică de sindrom Cushing este determinarea cortizolului salivar la miezul nopții.

Cortizolul liber în sânge, forma activă biologic, se află într-un echilibru cu cortizolul din salivă, iar acesta din urmă pare să nu fie afectat de rata de producere a salivei. Mai mult, o creștere a cortizolului în sânge este imediat (în decurs de câteva minute) reflectată într-o modificare a concentrației cortizolului salivar⁶. Fiind un marker surogat pentru cortizolul liber plasmatic, cortizolul salivar nu este influențat de modificările concentrației CBG¹. Investigatori din centre diferite, utilizând metode de testare și criterii de diagnostic variate, au raportat pentru nivelurile cortizolului salivar măsurate la miezul nopții o sensibilitate și o specificitate pentru diagnosticul sindromului Cushing de 92-100% și, respectiv, 93-100%. Acest test non-invaziv, ușor de efectuat la domiciliu cu ajutorul unui sistem special de recoltare, a fost utilizat și în cazul copiilor pentru a diferenția pacienții cu sindrom Cushing de cei cu obezitate simplă (sensibilitate 100% și specificitate 92.5%)⁴. După unii autori, determinarea cortizolului salivar la ora 24 este superioară celorlate metode în identificarea pacienților cu forme ușoare sau ciclice de sindrom Cushing,  iar creșterile subtile ale cortizolului salivar nocturn ar reprezenta una din primele anomalii apărute în această afecțiune^3;5.

Determinarea cortizolului salivar reprezintă un instrument util nu numai pentru diagnosticul sindromului Cushing ci și pentru monitorizarea răspunsului la tratamentul medical și/sau chirurgical. Remiterea hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei și a psihozei sunt asociate cu normalizarea cortizolului salivar. De asemenea cu ajutorul acestui test pot fi evaluate remisiunea sau recurențele după tratmentul chirurgical al adenomului hipofizar⁶.

Unele studii de medicina muncii atestă rolul măsurării cortizolului salivar în evaluarea stresului mental al personalului⁷.

Recomandări pentru determinarea cortizolului salivar

Cortizolul salivar măsurat la miezul nopții reprezintă una din investigațiile de laborator recomandate de către grupul de consens internațional al Societății de Endocrinologie în prima etapă de testare a pacienților cu suspiciune clinică de sindrom Cushing.

În categoria pacienților susceptibili se încadrează:

• pacienți cu obezitate, depresie, diabet zaharat tip II, HTA, tulburări menstruale, osteoporoză secundară;
• pacienți cu afecțiuni discordante cu vârsta (osteoporoză, hipertensiune arterială);
• copiii supraponderali cu hipotrofie staturală;
• pacienții cu masă suprarenaliană de tip incidentalom;
• pacienți cu simptome și semne clinice multiple și progresive ca evolutivitate care ar putea fi sugestive pentru excesul de glucocorticoizi⁴.

Pregătire pacient –vor fi evitate:

• fumatul în ziua recoltării;

• spălatul pe dinți înainte de recoltarea propriu-zisă;

• consumul de alimente și lichide cu 30 minute înaintea recoltării;

• stres-ul și activitatea intensă cu 3 ore înaintea recoltării^4;5;8.

Recipient de recoltare – Salivette Cortisol

1. Desfaceţi capacul tubului Salivette Cortisol pentru a expune tamponul din interior; nu îndepărtaţi suportul pe care se găseşte tamponul.

2. Lăsaţi ca tamponul să cadă direct în cavitatea bucală prin bascularea uşoară a recipientului

3. Ţineţi tamponul în gură mestecându-l şi rotindu-l uşor timp de 2 minute. După aceea daţi drumul la tampon înapoi în recipient fără a-l atinge cu degetele.

Prelucrare în laborator –proba va fi centrifugată (2 minute la 1000 rotații); saliva va fi recuperată în porțiunea conică a tubului; se va îndepărta în final suportul ce conține tamponul utilizat la recoltare⁸.

Volum probă – 1 mL salivă⁸.

Stabilitate probă -3 zile la 2-8°C (se congelează pentru o perioadă mai mare de timp)⁸.

Metodă – imunochimică cu detecție prin electrochemiluminiscență (ECLIA)⁸.

Valori de referință⁸

orele 6-10 :     < 24.1  nmol/L

orele 16 – 20:  < 9.65 nmol/L

ora 24:            < 11.3 nmol/L

Factori de conversie: μg/dL x 2.76 = nmol/L; nmol/L x 0.3625 = μg/L

Interpretarea rezultatelor

Sindromul Cushing se caracterizează prin creșterea nivelului cortizolului salivar, iar măsurarea acestuia la miezul nopții reprezintă un instrument optim pentru testarea inițială. Rezultatele pozitive trebuie confirmate pe cel puțin două recoltări diferite³.

Limite și interferențe

Bibliografie

1.  Jacques Wallach. Afecțiuni endocrine. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Știintelor Medicale, România, Ed. 7, 2001, 835-837; 866-868.
2.  Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Salivary Cortisol,    MS. www.labcorp.com 2016. Ref Type: Internet Communication
3.  Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Cortisol,  Saliva.    www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication, 2016.
4. Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, John Newell-Price, Martin O. Savage, Paul M. Stewart, and Victor M. Montor. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. In The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2008, 93(5): 1526-1540.
5. Dimitris A. Papanicolaou  at al.  Nightime Salivary Cortisol: A Useful Test for the Diagnosis of Cushingțs Syndrome. In The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, October 1, 2002, vol.87, no. 10, 4515-4521.
6. Raff H. Utility of Salivary Cortisol Measurements in Cushing’s Syndrome and Adrenal Insufficiency. In The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, October 2009, 94:3647-3655.
7. Mark Cropley et al. The Relationship Between Long-Term Job Strain and Morning and Evening Cortisol Secretion Amomg White-Collar Workers. In Journal of Occupational Health Psychology 2008, Vol.13, No.2, 105-113.
8. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2016. Ref Type: Catalog.