Cultură exsudat faringian (cu antibiogramă după caz)

Informaţii generale

Tractul respirator superior cuprinde fosele nazale, nazofaringele (cu cavităţile conecte: sinusurile paranazale şi urechea medie), orofaringele şi laringofaringele. Datorită lipsei barierelor anatomice distincte între segmentele căilor respiratorii superioare, infecţia se poate propaga prin continuitate, cu frecvente complicaţii prin afectarea urechii medii, a laringelui şi chiar a căilor respiratorii inferioare^1;2;6.

Faringitele şi tonsilitele sunt cele mai frecvente afecţiuni ale tractului respirator superior pentru care pacientul se adresează medicului şi, implicit, laboratorului.

În diagnosticul microbiologic, laboratorul trebuie să aibă în vedere flora bacteriană care există în mod normal în anumite situsuri anatomice. Această floră normală, care se află într-o relaţie de simbioză cu gazda, joacă un rol important în protecţia acesteia faţă de microorganismele patogene, putând preveni proliferarea şi invazia acestora prin diferite mecanisme¹. Etajul supraglotic al tractului respirator găzduieşte o floră bacteriană ce cuprinde peste 200 specii repartizate la nivelul crevaselor gingivale, plăcii dentare, mucoasei jugale şi linguale, oro-faringelui, criptelor amigdaliene şi nazofaringelui, bacteriile anaerobe dominându-le pe cele aerobe în proporţie de 5-10:1².

Etiologia faringitelor

Infecţiile virale 

• Aproximativ 70% din faringite sunt de etiologie virală: rhinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale, Coxsackie A, virusul Epstein-Barr care determină mononucleoza infecţioasă caracterizată prin angină severa, frecvent ulcerată, adenita cervicală şi semne de afectare sistemică^1;2;6.
• Au evoluţie auto-limitantă dar, prin lezarea epiteliului respirator şi obturarea congestivă a orificiilor sinuzale sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecţia cu bacterii din microbiota indigenă.

Infecţiile bacteriene

• Cel mai frecvent implicat este Streptococcus pyogenes (Streptococ β hemolitic grup A, PYR pozitiv). Streptococcus pyogenes este unul dintre patogenii umani importanţi, singurul rezervor cunoscut în natură fiind reprezentat de pielea şi mucoasele umane; imprimă gravitate faringitelor prin complicaţiile infecţioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, abces amigdalian, flegmon amigdalian, celulita difuză a planseului bucal – angina Ludwig) şi post infecţioase (reumatism articular acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală). Prezenţa antigenelor Lancefield de grup A nu este specifică pentru Streptococcus pyogenes, acestea putând fi prezente şi în cadrul grupului anginosus, din care fac parte Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus şi Streptococcus intermedius. Testul PYR diferenţiază Streptococcus pyogenes care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene de grupul anginosus care face parte din microbiota faringiană normală^1;4;5.

Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de Streptococcus pyogenes se însoţesc de scarlatină^1;2.

• Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la copiii peste 5 ani şi adulţii tineri, putând deveni o infecţie gravă prin afectarea ţesuturilor adiacente, ca şi prin erodarea arterei carotide. Organismele implicate sunt în principal: Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, anaerobii (e.g. Fusobacterium spp. şi Bacteroides)^1;2.
• Streptococii β hemolitici grup C şi G pot determina faringite a căror evoluţie poate fi gravă.
• Arcanobacterium haemolyticum– poate cauza, mai frecvent la adulţii tineri, faringită şi abces periamigdalian. Faringitele, asemănătoare celor streptococice, se însoţesc de erupţie scarlatiniformă şi/sau adenită cervicală la circa 50% dintre pacienţi. Întrucât face parte din flora comensală, doar creşterea predominantă în placa de izolare are semnificaţie clinică^2;5.
• Chlamydia pneumoniae – cauză frecventă a faringitelor².
• Mycoplasma pneumoniae – determină până la 10% din faringitele şcolarilor².
• Neisseria gonorrhoeae – faringita gonococica apare după raporturi sexuale aberante şi evoluează benign. Investigaţia de laborator se face doar la cerere expresă. Microscopia nu are valoare din cauza numeroaselor neisserii nepretenţioase din microbiota orofaringiană².
• Corynebacterium diphteriae – determină faringita sau angina pseudomembranoaă gravă, însoţită de toxemie. Complicaţiile cele mai de temut sunt cele ce implică sistemul nervos central (orbire, comă).
• Asocierea fuso-spirochetozica – infecţie mixtă cu bacterii anaerobe (Fusobacterium spp) şi spirochete, determină stomatita şi angina Vincent. Infecţia, relativ rară astăzi, se caracterizează prin leziuni ulcero-necrotice care pot fi acoperite de false membrane. Afectează mai frecvent adulţii decât copiii, în special pe cei cu igiena orală deficitară şi deficite locale sau sistemice ale apararii antiinfecţioase^1;2.
• Haemophilus influenzae (doar serotipul b are implicaţii în patologie), Streptococcus pneumoniaeşi Staphylococcus aureus sunt microorganisme care, deşi frecvent izolate din exsudatul faringian şi secreţia nazală, nu au fost confirmate ca fiind implicate în etiologia faringitelor. Statusul de purtător pentru unul dintre aceste microorganisme, ca şi pentru Neisseria meningitidis, poate avea semnificaţie clinică pentru anumiţi pacienţi sau contacţii lor^1;2. Investigaţia de laborator se face doar la cerere expresă a medicului curant, cu bilet de trimitere parafat în care se menționează suspiciunea clinică și microorganismele care se doresc a fi căutate suplimentar.
• Creşterea predominantă şi în cantitate mare în cultura bacililor Gram negativ, a pseudomonadelor şi a levurilor (Candida albicans – levura din microbiota orofaringiană) poate avea semnificaţie clinică la nou născuţi, în cazul prematurilor, a pacienţilor spitalizaţi pentru boli grave, imunodeprimaţi sau a celor ce au urmat tratament antimicrobian care a indus disbioze importante². De aici importanţa stabilirii unei bune comunicări între medicul clinician şi medicul de laborator în vederea cunoaşterii contextului clinic al pacientului.

Un caz particular de infecţie faringiană apare la copiii cu fibroză chistică, afecţiune ce trebuie menţionată în cererea trimisă laboratorului de către medicul clinician. Unul din produsele patologice acceptate în acest caz este exsudatul faringian profund, laboratorul comunicând prezenţa în orice cantitate a următorilor germeni: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa şi Burkholderia cepacia⁴.

Recoltarea şi transportul probelor

Exsudatul faringian se prelevă înainte sau după 4 ore de la toaleta cavităţii bucale sau ingestia de alimente sau lichide.

Tehnica de recoltare

– Se aşază pacientul pe scaun cu faţa spre sursa de lumină, gâtul în uşoară extensie şi ceafa sprijinită de spătar sau perete.

– Se deprimă baza limbii cu apăsătorul şi, în timp ce pacientul pronunţă vocala “a”, se şterg ferm cu tamponul amigdalele şi peretele posterior al faringelui, insistând asupra zonelor inflamate, ulcerate sau cu depozite purulente; dacă există false membrane, acestea se desprind uşor, tamponându-se mucoasa subiacentă; atât la introducerea, cât şi la scoaterea tamponului, se evită atingerea bazei limbii şi a palatului moale.

– Se introduce tamponul în tubul protector simplu sau prevazut cu mediu de transport (Amies sau Stuart), care se etichetează corespunzător.

– Se prelevă:

• un tampon cu mediu de transport Amies lichid, din care se vor efectua testele solicitate (se pot efectua din același recipient examen microscopic fusospirili, cultură exsudat faringian și cultură fungi din exsudat faringian)
• în cazul solicitării testului rapid (imunoenzimatic) pentru detectarea doar a antigenului streptococic de grup A, se va recolta urmând aceiași tehnica un tampon steril, fără mediu de transport.

Transportul probelor către laborator se face în maximum 24 h ore de la prelevare.

Metoda de lucru: examinare microscopică, cultură bacteriană sau cultură levuri (în funcție de solicitare)

Criterii pentru efectuarea antibiogramei în cazul culturilor bacteriene

Întrucât Streptococii β hemolitici şi-au păstrat sensibilitatea naturală la Penicilină, antibiogramă se efectuează doar la cererea medicului sau în cazul  alergiei la Penicilină.

Dacă în cultura Streptococul β hemolitic se asociază cu Staphylococcus aureus, se va menţiona în buletinul de rezultate această asociere, iar tratamentul pentru Streptococ nu se va efectua cu Penicilină, deoarece majoritatea tulpinilor de Stafilococ sunt secretoare de penicilinază³.

Interpretarea rezultatelor

Uzual, în laboratoarele Synevo se comunică:

• Streptococii β hemolitici: Str. pyogenes, streptococ grup C și streptococ grup G
• Staphylococcus aureus doar în asociere cu un Streptococ β hemolitic;
• Arcanobacterium haemolyticum;
• Neisseria gonorrhoeae – la solicitare pacient sau medic trimițător.

În cadrul laboratorului Synevo nu se efectuează culturi pentru Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae și Corynebacterium diphteriae.

Bibliografie

1. Betty A. Forbes, Daniel S. Sahm, Alice S. Weissfeld. Upper respiratory tract infections and other infections of the oral cavity and neck. In Diagnostic Microbiology, Twelfth Edition, 2007, 54: 814–821.
2. Dumitru Buiuc, Marian Negut. Diagnosticul de laborator al infecţiilor tractusului respirator superior şi cavităţilor conecte. În Tratat de Microbiologie Clinica, Edit. Medicală 2008, 12: 208–224.
3. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2019. Ref Type: Catalog.
4. Amy L. Leber. Guidelines for Performance of Respiratory Tract Cultures. In Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for Microbiology, 2016; 3.11.1.
5. Olga Mihaela Dorobat. Bacteriologie Medicală, 2006, 12: 189, 19: 300- 303.
6. Erin McElvania, Kamaljit Singh. Specimen collection, transport and processing: Bacteriology. In Manual of Clinical Microbiology, 12th ed. 2019, 19: 302-330.