Dublu test (screening prenatal trim. I)

Informaţii generale

In ultimii 30 ani numeroase cercetari s-au concentrat pe dezvoltarea unor investigaţii neinvazive care sa evalueze riscul unei femei gravide de a da naştere unui copil cu anomalii. Riscul de sindrom Down a fost cel mai mult studiat; iniţial screening-ul prenatal a fost recomandat numai in cazul unei varste materne ≥35 ani, insa in ultimii ani specialiştii in medicina materno-fetala susţin faptul ca aceasta opţiune de screening trebuie oferita, printr-o informare corecta, tuturor femeilor gravide.

Screening-ul prenatal in trimestrul II de sarcina se bazeaza pe faptul ca in aceasta perioada se pot efectua cele mai sigure investigaţii invazive (amniocenteza). Totuşi exista un beneficiu mai mare, atat pentru medici cat şi pentru paciente, daca se pot obţine informaţii despre sanatatea produsului de concepţie cat mai devreme in sarcina. Depistarea unor markeri serici ce pot fi determinaţi in primul trimestru şi care au utilitate in estimarea riscului de aberaţii cromozomiale ale fatului a condus la dezvoltarea investigaţiei denumite dublu test^1;3.

Dublul test include:

• determinarea markerilor serici PAPP-A şi free beta-HCG;
• calculul MoM (multiplu de mediana) pentru fiecare marker (se imparte valoarea obţinuta la mediana corespunzatoare varstei gestaţionale);
• corectarea MoM in funcţie de covariabilele materne;
• riscul biochimic de sindrom Down la naştere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri şi a varstei materne la naştere);
• riscul de trisomie 18 la naştere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri şi a varstei materne la naştere);
• riscul de trisomie 13 la naştere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri şi a varstei materne la naştere);
• calculul MoM pentru translucenţa nucala (in cazul in care medicul trimiţator furnizeaza laboratorului marimea translucenţei nucale şi lungimea cranio-caudala – CRL, estimate ecografic);
• vizualizarea sau non-vizualizarea osului nazal la examenul ecografic este de asemenea inclusa in algoritmul de calcul de risc prenatal;
• riscul combinat de sindrom Down  (risc biochimic + parametri ecografici);
• risc pentru alte aneuploidii fetale (sindrom Turner, triploidie) in cazul in care medicul trimiţator/pacienta informeaza laboratorul despre existenţa unei sarcini anterioare cu un anumit tip de anomalie cromozomiala;
• calcularea MoM corectata pentru fiecare parametru seric şi a riscurilor de aneuploidii fetale la naştere este efectuata de programul LifeCycle versiunea 3.2⁵.

Markerii serici

PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o glicoproteina derivata din placenta. In timpul sarcinii este produsa in cantitate mare de catre trofoblast şi eliberata in circulaţia materna. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odata cu varsta gestaţionala, cel mai pregnant in ultima parte a sarcinii. Studii recente au demonstrat ca scaderea concentraţiei PAPP-A in cursul sarcinii este asociata cu anomalii cromozomiale ale fatului: trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner, triploidie de origine paterna (scadere uşoara), triploidie de origine materna (scadere marcata).

Free beta-HCG – subunitatea beta libera a HCG – este considerat a fi un marker mai relevant decat molecula de HCG intact in trimestrul I de sarcina. In sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free beta-HCG sunt >2 MoM. Valorile sunt de asemenea mult crescute in triploidia de origine paterna. In sindromul Turner nivelul de free beta-HCG este normal. In prezenţa trisomiei 18 sau 13 precum şi a triploidiei de origine materna concentraţiile de free beta-HCG sunt considerabil scazute.

Pentru a obţine o standardizare atat pentru varsta gestaţionala cat şi pentru diferenţele sistematice intre populaţii, laboratoare şi metode de lucru, valorile obţinute la markerii serici vor fi exprimate ca MoMs (multipli de mediana). MoM pentru un marker se obţine prin imparţirea valorii masurate la mediana corespunzatoare varstei gestaţionale la care s-a efectuat determinarea, mediana ce este specifica populaţiei din care face parte persoana testata şi metodei de lucru utilizata in laborator^4;5.

Estimarea varstei gestaţionale

Este efectuata de catre programul LifeCycle pe baza valorii CRL şi este exprimata in saptamani + zile; data ultimei menstruaţii este introdusa de asemenea in program, insa in cazul unei discrepanţe intre varsta gestaţionala calculata pe baza CRL şi cea determinata pe baza ultimei menstruaţii (ca urmare a unui ciclu menstrual neregulat) este luata in considerare cea stabilita pe baza masuratorii ecografice⁵.

Datele materne

Varsta materna

Riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21) creşte odata cu varsta mamei. Riscul iniţial („prior risk” sau „age risk”) pentru o anomalie fetala se refera la prevalenţa la naştere a defectului respectiv, specifica unei anumite varste materne; riscul este calculat pe baza unei formule ce ia in considerare prevalenţele specifice varstei in diferite populaţii. De menţionat ca riscul de sindrom Turner şi triploidie nu se modifica odata cu varsta mamei.

Sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale

Riscul pentru trisomii al unei femei care a avut in antecedente un fat sau un copil cu trisomie este mai mare decat riscul de varsta.

Daca anomalia detectata la o sarcina anterioara a aparut de novo (ca urmare a unei non-disjuncţii meiotice), riscul de varsta este ajustat cu un factor aditiv configurabil. Pentru sindromul Down factorul este pre-configurat in programul LifeCycle şi este derivat din meta-analiza unor date combinate provenite de la 3983 sarcini, dintre care 28 au fost asociate cu sindrom Down (Cuckle, Arbuzova 2001).

Riscul este mult mai mare in cazul in care anomalia fetala a fost moştenita; deoarece riscul este strans corelat cu modul de transmitere, programul LifeCycle nu poate furniza o estimare a riscului in acest caz^4;5.

Covariabile materne

Fiecare MoM va fi corectat pentru fiecare din covariabilele prezentate mai jos, atunci cand sunt furnizate informaţii despre acestea. Valoarea MoM va fi imparţita la un factor egal cu mediana MoM pentru sarcinile neafectate asociata cu covariabila respectiva. Aceste ajustari presupun ca efectul covariabilei asupra nivelului marker-ului nu este diferit in sarcinile afectate comparativ cu cele neafectate.

Greutatea materna

Concentraţia markerilor serici este influenţata de greutatea materna. Femeile cu greutate mai mare au un volum sanguin crescut, care dilueaza concentraţia analiţilor. Greutatea materna este folosita pentru a ajusta matematic concentraţia markerilor la diferenţele in volumul sanguin.

Presupunerea ca variaţia MoM cu greutatea este proporţional similara atat in sarcinile afectate cat şi in cele neafectate este susţinuta de un studiu efectuat de Wald şi Cuckle (1987) care a inclus 51 sarcini cu sindrom Down şi 3000 sarcini normale. Valoarea MoM pentru o greutate data deriva printr-o analiza de regresie a femeilor care se prezinta pentru invetigaţii de rutina. Factorul de corecţie este specific unei anumite populaţii deoarece depinde de distribuţia greutaţii intr-o populaţie.

Diabetul zaharat insulino-dependent

Influenţeaza valorile markerilor serici, de aceea programul face o ajustare corespunzatoare a MoM.

Fumatul

Influenţeaza concentraţia markerilor serici (cel mai mult reduce nivelul PAPP-A) şi poate afecta performanţa screening-ului. Din acest motiv, programul ajusteaza MoM in funcţie de statusul fumatoare/nefumatoare.

Originea etnica (rasa)

Exista variaţii ale medianelor pentru  unul sau mai mulţi markeri serici in funcţie de grupul etnic la care aparţine mama, de aceea programul va ţine cont de aceasta informaţie.

Reproducerea asistata

Studiile au aratat ca nivelul markerilor serici este modificat in sarcinile obţinute prin reproducere asistata. Din acest motiv este necesar ca medicul trimiţator sa furnizeze date cu privire la procedura aplicata: fertilizare in vitro (IVF), transferul intrafalopian al zigotului (ZIFT), transferul intrafalopian al gametului (GIFT), injectarea intracitoplasmatica a spermatozoizilor (ICSI) etc. De asemenea va fi precizata data extracţiei şi data transferului ovulului⁵.

Riscul final („prior risk” sau „age risk”) este estimat de catre programul LifeCycle din riscul iniţial şi valorile markerilor serici pe baza unui model gaussian standard sau a unui model log gaussian. Astfel, pentru fiecare marker (exprimat ca MoM) se va stabili daca distribuţia in sarcinile afectate şi cele neafectate este de tip gaussian sau log-gaussian. Pentru un singur marker, metoda este echivalenta multiplicarii riscului iniţial cu raportul de probabilitate pentru acel marker (calculat prin imparţirea procentului de feţi cu anomalii cromozomiale la procentul de feţi normali, avand acea valoare a markerului: „likelihood ratio”). Pentru mai mult de un marker distribuţiile sunt multidimensionale şi includ corelaţii intre fiecare pereche de markeri. Metoda este echivalenta multiplicarii riscului iniţial cu raportul global de probabilitate derivat din distribuţiile multidimensionale^4;5.

Parametrii ecografici

Translucenţa nucala (NT) este definita ca grosimea maxima a spaţiului subcutanat creat in mod normal in zona cervicala a fatului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid, in saptamanile 11-14 de sarcina. In mod obisnuit, marimea translucenţei nucale estimata ecografic in plan sagital, variaza intre 0.5 si 2 mm. Ca si in cazul celorlalţi markeri, o translucenţa nucala crescuta nu reprezinta in sine o anomalie fetala, aceasta modificare putand sa apara si in sarcinile normale. Totusi s-a constatat ca prezenţa aneuploidiilor fetale se asociaza cu o translucenţa nucala in medie crescuta faţa de sarcinile normale. Astfel, studiile efectuate au aratat ca rata de detecţie a sindromului Down bazata pe varsta materna si masurarea translucenţei nucale este de 72-77%; aproximativ 1:20 femei prezinta o translucenţa nucala crescuta si necesita investigaţii ulterioare. S-a raportat o asociere a translucenţei nucale crescute si cu alte aneuploidii fetale, cum ar fi trisomia 18, trisomia 13, sindromul Turner, triploidia, precum si cu alte anomalii genetice, in special defectele cardiace congenitale. Pentru masurarea cu acurateţe a translucenţei nucale a fost stabilita o tehnica standardizata impreuna cu programe de training si audituri pentru asigurarea calitaţii; specialistii in ecografie trebuie sa fie familiarizaţi cu aceste date pentru obţinerea unor masuratori corecte. Varsta gestaţionala optima pentru masurarea NT este 11 saptamani-13 saptamani +6 zile (corespunzatoare unor valori CRL cuprinse intre 40 si 79 mm)^1;4.

Deoarece NT fetala creste odata cu CRL, este esenţial sa se ia in considerare varsta gestaţionala pentru a stabili daca valoarea NT este crescuta. In screening-ul defectelor fetale, riscurile individuale specifice sunt calculate prin multiplicarea riscului matern iniţial cu un factor care depinde de abaterea NT masurate (in mm) faţa de mediana normala pentru acelasi CRL^4;5.

Determinarea PAPP-A impreuna cu free beta-HCG in trimestrul I de sarcina (saptamanile 10-13+6 zile de sarcina) detecteaza sindromul Down in aproximativ 63% din cazuri. Daca la cei 2 parametri se adauga marimea translucenţei nucale (masurata ecografic intr-un centru specializat), rata de detecţie a sindromului Down poate atinge 86% (rata de rezultate fals pozitive fiind de 5%). Astfel, aceasta evaluare combinata – biochimica si ecografica – devine mai eficienta decat screening-ul de trimestru II (triplu test). Pentru celelalte aneuploidii fetale rata de detecţie prin screening-ul combinat este de aproximativ 90%, la o rata de rezultate fals-pozitive de 1%^1;3;4.

In prezent sunt practicate doua tipuri de screening combinat in trimestrul I de sarcina:

• atat recoltarea probelor cat si masurarea translucenţei nucale se efectueaza in intervalul 11 saptamani – 13 saptamani + 6 zile (CRL minim 40 mm, CRL maxim 79 mm), ideal in saptamana 12 de sarcina;
• recoltarea probelor se efectueaza precoce – in saptamanile 9-10 de sarcina – iar ecografia in saptamana 12. Riscul va fi calculat dupa obţinerea parametrilor ecografici⁴.

Osul nazal

Osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic in intervalul 11-13+6 saptamani de sarcina. Mai multe studii au demonstrat ca lipsa de vizualizare a osului nazal in aceasta perioada se asociaza cu un risc crescut de sindrom Down si de alte aneuploidii. Intr-un studiu care a inclus 15822 fetusi, al caror profil a fost examinat cu succes in 97.4% din cazuri, 1.4% din feţii normali au prezentat absenţa osului nazal, in timp ce aceasta modificare a fost constatata la 69% dintre feţii cu sindrom Down. La feţii cu trisomie 18 osul nazal este absent in aproximativ 50% din cazuri, iar la cei cu trisomie 13 in ~ 30% din cazuri. Evaluarea osului nazal a fost inclusa in unele algoritme de screening in primul trimestru de sarcina, insa este esenţial ca aceasta sa fie efectuata de catre specialisti in ecografie cu experienţa. Atunci cand acest parametru se adauga la screening-ul combinat rata de detecţie a sindromului Down este de peste 95%, la o rata de rezultate fals-pozitive de 5%^3;4.

Sarcina multipla

Poate rezulta prin doua mecanisme:

In toate sarcinile polizigote fiecare embrion isi dezvolta propriul amnios, corion si placenta; in sarcinile monozigote splitarea embrionului in primele 3 zile de la fertilizare da nastere la o sarcina diamniotica dicorionica, in zilele 3-9 rezulta o sarcina diamniotica monocorionica, in zilele 9-12 se va forma o sarcina monoamniotica monocorionica, iar dupa 12 zile divizarea embrionului va genera siamezi.

Screening-ul aneuploidiilor fetale in sarcinile multiple continua sa reprezinte o provocare datorita datelor limitate si utilizarii in principal a modelelor matematice. Screening-ul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat in sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un fat normal poate masca rezultatele anormale la un fat afectat; din acest motiv screening-ul nu poate fi aplicat la sarcini cu mai mult de doi feţi.

In sarcinile dizigote riscul iniţial al mamei (legat de varsta) de anomalii fetale pentru fiecare geaman este acelasi ca pentru sarcina unica; din acest motiv riscul ca cel puţin unul din feţi sa prezinte o aneuploidie este dublu comparativ cu sarcina monofetala. Avand in vedere ca rata de dizigoţi creste odata cu varsta materna, proporţia de sarcini gemelare cu anomalii fetale este mai mare decat in sarcinile unice.

In sarcinile monozigote riscul de anomalii cromozomiale este acelasi ca in sarcinile monofetale; in marea majoritate a cazurilor ambii feţi sunt afectati.

Deoarece proporţia relativa de gemeni dizigoţi comparativ cu cei monozigoţi in populaţia caucaziana este de aproximativ 2:1, prevalenţa anomaliilor cromozomiale ce afecteaza cel puţin un fat este de 1.6 ori mai mare decat cea corespunzatoare sarcinilor unice.

In cazul sarcinilor duble este important sa se faca distincţia ecografica intre sarcinile monocorionice (monoamniotice sau diamniotice) si dicorionice. Pe baza corionicitaţii se pot face estimari mai precise in legatura cu posibila afectare a unuia sau ambilor feţi. Astfel, in cazul sarcinilor monocorionice ambii feţi vor fi afectaţi, iar riscul este similar celui din sarcinile unice. Daca sarcina este dicorionica, riscul discordanţei pentru o anomalie cromozomiala este aproape dublu comparativ cu sarcina unica, in timp ce riscul ca ambii feţi sa fie afectaţi poate fi derivat din ridicarea la patrat a riscului pentru sarcina unica. De exemplu, o femeie de 40 ani are un risc iniţial de 1:100 de a prezenta o sarcina cu sindrom Down; in cazul unei sarcini gemelare dizigote riscul ca unul din feţi sa fie afectat este de 1:50 (1:100 + 1:100), in timp ce riscul ca ambii feţi sa fie afectaţi este de 1:10000 (1:100 x 1:100). In realitate, aceasta este o simplificare, deoarece, spre deosebire de sarcinile monocorionice care sunt intotdeauna monozigote, sarcinile dicorionice sunt dizigote in numai 90% din cazuri.

In sarcinile cu doi gemeni, valorile mediane pentru markerii serici materni sunt aproape duble comparativ cu sarcinile monofetale. Daca in evaluarea riscului se utilizeaza numai translucenţa nucala, rata de detecţie a sindromului Down in sarcinile dicorionice este similara celei din sarcinile unice (~75% la o rata de rezultate fals pozitive de 5% per fat sau de 10% per sarcina); riscurile individuale pentru trisomia 21 sunt calculate separat pentru fiecare fat pe baza NT si a varstei materne. Un avantaj important al screening-ului pe baza NT in sarcinile dicorionice este acela ca, in cazul unei discordante pentru o anomalie cromozomiala, examenul ecografic permite identificarea corecta a fatului afectat. In cazul sarcinilor monocorionice rata rezultatelor fals pozitive la screening-ul prin NT este mai mare decat in sarcinile dicorionice – 8 % per fat sau 14% per sarcina; riscul de trisomie 21 este calculat pentru fiecare fat pe baza NT si a varstei materne, dupa care riscul mediu intre cei doi feţi este considerat ca fiind riscul global asociat cu sarcina respectiva^4;5.

Screening-ul combinat (markeri serici si NT) al sarcinilor gemelare poate identifica 85-90% din cazurile de trisomie 21 la o rata de rezultate fals pozitive dubla faţa de sarcina unica (10%). Corionicitatea nu este asociata cu diferente semnificative ale valorilor markerilor serici in primul trimestru de sarcina^3;4.

Un studiu retrospectiv care a inclus sarcini duble a aratat ca adaugarea evaluarii osului nazal la screening-ul combinat de prim trimestru creste rata de detecţie a sindromului Down la 87-89%³.

Programul LifeCycle nu considera sarcina dubla ca pe  o covariabila pentru care este necesar sa se faca o corecţie a MoMs. Deoarece toate studiile publicate indica faptul ca deviaţiile standard si coeficienţii de corelare in sarcinile duble, asociate sau nu cu anomalii fetale, sunt aceleasi ca pentru sarcinile monofetale programul utilizeaza acesti parametrii pentru sarcinile unice in calculul de risc pentru sarcinile gemelare⁵.

In cazul sarcinilor cu mai mult de doi feţi numai masurarea translucenţei nucale poate fi utilizata pentru estimarea riscului de aneuploidii fetale³.

Screening-ul efectuat in primul trimestru de sarcina ofera posibilitatea unei evaluari precoce si, in cazul unor rezultate pozitive, opţiunea unui diagnostic precoce printr-un examen citogenetic efectuat din vilozitaţile coriale¹.

Intr-un studiu multicentric efectuat in SUA care a inclus un numar foarte mare de femei gravide si care a comparat screening-ul de prim trimestru cu cel de al doilea trimestru (studiul FASTER – First-and Second-Trimester Evaluation of Risk), s-a constat ca in trimestrul I rata de detecţie a sindromului Down este puţin mai mare in comparaţie cu trimestrul II (83%, versus 81%). In Marea Britanie au fost raportate rezultate similare in urma studiului SURUSS (Serum, Urine and Ultrasound Screening Study). Rate de detecţie mai mari au fost obţinute la femeile ≥35 ani, dar cu mai multe rezultate fals-pozitive la testele screening³. Studiul FASTER a aratat de asemenea ca pe baza screening-ului combinat din primul trimestru de sarcina pot fi identificate 78% din sarcinile complicate cu trisomie 18, 13, sindrom Turner sau triploidie, in comparaţie cu o rata de detecţie de 69% obţinuta pe baza screening-ului de trimestru II, la o rata de rezultate fals-pozitive de 6% si, respectiv, 8.9%².

Pe langa dublu si triplu test, mai exista o metoda de screening prenatal denumita test integrat, care combina informaţiile furnizate de markerii serici efectuaţi in primul si in al doilea trimestru de sarcina. Odata ce toate masuratorile devin disponibile in trimestrul II, programul LifeCycle va calcula un singur risc^3;5. Cu aceasta metoda rata de detecţie a sindromului Down poate creste la 94-96% (conform studiilor FASTER si SURUSS), ratele variind in funcţie de varsta gestaţionala, cu o rata de 2% rezultate fals pozitive³. Pentru trisomia 18 se preconizeaza o rata de detecţie de 90% cu ajutorului testului integrat, la o rata de numai 0.1% rezultate fals pozitive¹. Screening-ul independent efectuat atat in primul cat si in cel de-al doilea trimestru este descurajat, deoarece rata rezultatelor fals-pozitive este inacceptabil de mare³.

Pregatire pacienta – à jeun (pe nemancate) sau postprandial; pentru furnizarea riscului combinat recoltarea probelor si ecografia se efectueaza in intervalul 11 saptamani – 13 saptamani + 6 zile (CRL minim 40 mm, CRL maxim 79 mm);  in acest scop, pacientele si medicii trimiţatori vor completa obligatoriu fisa de calcul de risc prenatal (ce include date clinice materne si date ecografice: lungimea cranio-caudala, marimea translucenţei nucale, prezenţa/absenţa osului nazal). Inaintea efectuarii testului pacientele trebuie sa fie obligatoriu informate asupra investigaţiei dublu test, precum si asupra riscului de rezultate fals-pozitive si fals-negative.

Daca recoltarea probelor se face in saptamanile 9-10 de sarcina laboratorul va comunica doar valorile marker-ilor serici⁵.

Specimen recoltat – sange venos⁵.

Recipient de recoltare  – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator⁵.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare⁵.

Volum proba – minim 2 mL ser⁵.

Stabilitate proba – serul separat este stabil:

Metode

Valori de referinţa

Sunt utilizate urmatoarele  cut-off-uri pentru definirea unui screening normal:

Pentru celelalte aneuploidii este utilizat un cut-off de 1/100².

Interpretarea rezultatelor

Risc scazut: valoarea riscului calculat este sub cut-off-urile stabilite. Obţinerea unui risc scazut nu ofera garanţia absenţei sindromului Down, trisomiei 18 sau 13.

Risc crescut: valoarea riscului calculat depaseste cut-off-urile stabilite. Obţinerea unui risc crescut nu stabileste diagnosticul de trisomie 21, 18 sau 13, ci impune necesitatea efectuarii unor investigaţii suplimentare^4;5.

Exista situaţii in care calculul combinat indica un risc scazut de anomalii fetale la nastere insa valorile marker-ilor serici sunt semnificativ modificate in comparaţie cu medianele corespunzatoare varstei gestaţionale. Pe buletinul final vor fi precizate aceste informaţii deoarece valorile MoM extreme ale parametrilor serici pot ajuta la identificarea altor complicaţii obstetricale:

Modificari izolate PAPP-A

Valori scazute PAPP-A (<0.4 MoM) pot indica risc de:

• restricţie de crestere intrauterina (IUGR);
• nastere prematura;
• moartea fatului > 24 saptamani;
• preeclampsie;
• avort spontan.

Valori ↑ PAPP-A nu au fost asociate cu un risc ↑ de complicaţii obstetricale.

Modificari izolate free beta-HCG

Valori foarte scazute free-beta HCG (<0.25 MoM) in trimestrul I de sarcina au fost asociate cu un risc crescut de pierderea sarcinii < 24 saptamani.

Pe de alta parte, valorile crescute de free-beta HCG in trimestrul I de sarcina, in absenţa sarcinii molare nu au fost asociate cu un risc crescute de complicaţii obstetricale⁶.

Limite si interferenţe

Dublul test nu reprezinta o metoda de diagnostic. In cazul obţinerii unui risc crescut de anomalii fetale la nastere, medicul obstetrician va hotari oportunitatea efectuarii de investigaţii suplimentare, inclusiv teste diagnostice  cum ar fi analiza citogenetica prin prelevarea de vilozitaţi coriale (trimestrul I) sau amniocenteza (trimestrul II).

Riscurile calculate depind de acurateţea informaţiilor furnizate de pacienta/medic trimiţator⁵.

 

Bibliografie