Hormon anti-Mullerian (AMH)

Informaţii generale

AMH – membru al familiei factorului de transformare a creşterii β (TGF-β), denumit şi substanţa inhibitorie mülleriană – a fost studiat în principal pentru rolul său de reglare a diferenţierii sexului masculin în perioada embrionară. Astfel, hormonul produs de către celulele Sertoli ale testiculului fetal induce regresia ductelor műlleriene, elementele primordiale ale tractului reproductiv feminin, şi prin aceasta contribuie la dezvoltarea normală a organelor genitale masculine.

La feţii de sex feminin lipseşte AMH, ceea ce duce la dezvoltarea organelor genitale interne feminine. O dată cu începerea pubertăţii, AMH, la fel ca şi inhibina B, este produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de creştere din ovar şi nu de către foliculii primordiali, nici de către foliculii antrali în faza finală de creştere (aflaţi sub reglarea directă a FSH). Datorită exprimării specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii de creştere neselecţionaţi (foliculii primari şi secundari potenţial fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene¹.

AMH exercită un efect inhibitor atât asupra recrutării foliculilor primordiali cât şi asupra răspunsului foliculilor de creştere la hormonul foliculo-stimulant FSH. Modul în care se exercită controlul hormonal al secreţiei AMH nu este bine definit. Studiile efectuate pe modele animale şi umane au arătat că în absenţa AMH foliculii primordiali sunt recrutaţi cu o rată mai mare, astfel că rezerva acestora se epuizează prematur, iar ciclul menstrual se întrerupe la o vârstă mai tânără. Pe de altă parte, pe baza nivelului FSH scăzut în prezenţa unui număr mai mare de foliculi de creştere, s-a formulat ipoteza că, în absenţa AMH, foliculii sunt mai sensibili la acţiunea FSH. AMH atenuează creşterea activităţii aromatazei FSH – dependente şi exprimarea receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilităţii la FSH a foliculilor ar putea juca un rol în procesul de selecţie². Se crede că fiecare folicul prezintă propriul prag pentru concentraţia FSH, care trebuie depăşit pentru a facilita selecţia acestuia. O expresie AMH scăzută la nivelul foliculilor va diminua pragul pentru FSH, ceea ce face ca foliculii sa-şi continue creşterea şi să ovuleze în ciclul următor^2;3.

O dată cu înaintarea în vârstă nivelul AMH scade continuu la femei în corelaţie cu rezerva funcţională ovariană. Scăderea sa este semnificativă cu câţiva ani înainte de o creştere evidentă a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a căror fertilitate este în scădere şi poate oferi indicaţii asupra tranziţiei către menopauză în următorii 4 ani^4;5.

Rolul AMH ca semnal periferic al mărimii rezervei de foliculi în creştere poate avea avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmează tratamente pentru infertilitate îmbătrânirea ovariană se caracterizează printr-un răspuns scăzut la administrarea exogenă de gonadotropine şi la o şansă redusă de a obţine o sarcină. Identificarea corectă a persoanelor care prezintă o rezervă ovariană redusă şi astfel un răspuns slab la tratamentele de stimulare este importantă, pentru a evita ca acestea să fie incluse inutil în programele de fertilizare in vitro. Pe de altă parte, evaluarea rezervei ovariene prezintă utilitate la pacientele care sunt în mod normal excluse din aceste programe datorită vârstei înaintate¹.

Câteva studii au arătat că AMH este un marker foarte bun pentru a stabili răspunsul ovarian în cadrul programelor de fertilizare in vitro. Determinările hormonului în faza foliculară precoce (ziua a 3-a a ciclului menstrual) într-un grup de paciente neselecţionate au arătat că nivelurile AMH sunt mai mici la pacientele cu răspuns ovarian slab în comparaţie cu cele cu răspuns normal, răspunsul ovarian fiind definit ca numărul ovocitelor recuperate. S-a demonstrat de asemenea că nivelurile serice ale AMH se corelează strâns cu numărul foliculilor antrali înaintea tratamentului şi cu numărul ovocitelor recuperate ca urmare a stimulării ovariene^6;7.

Absenţa controlului AMH de către FSH a fost confirmată atât la om cât şi la animale, sugerând faptul că hormonul acţionează mai degrabă ca un factor paracrin decât ca unul sistemic şi nu face parte parte din circuitul feed-back negativ în care sunt implicate gonadotropinele. Astfel, tratamentul cu o doză unică mare de agonist de gonatropin-releasing hormone (GnRH) care determină o creştere a producţiei de FSH şi LH endogene nu afectează nivelurile serice AMH. Într-un mod similar, în sarcină AMH rămâne constant, acesta nefiind influenţat de statusul gonadotropinelor, reflectând doar populaţia foliculară^1;7.

În concluzie, nivelurile serice AMH se corelează strâns cu numărul foliculilor antrali; prin extrapolare se poate considera că acestea reflectă mărimea rezervei de foliculi primordiali. Evaluarea rezervei ovariene prezintă importanţă atât pentru clinicile de fertilizare in vitro cât şi pentru orice pacientă care se adresează specialistului în vederea evaluarii potenţialului de fertilitate¹.

Pe lângă rolul său de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi importante şi în patologia ovariană, respectiv în sindromul ovarelor polichistice. Deşi acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestări clinice şi caracteristici biochimice, o anomalie comună este reprezentată de perturbarea selecţiei foliculului dominant cu anovulaţie consecutivă. Acest mecanism de selecţie deficitară conduce la acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la producţia AMH. S-a formulat ipoteza că la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice activitatea aromatazei ar putea fi scăzută datorită faptului că foliculii nu produc suficient estradiol. AMH inhibă de asemenea activitatea aromatazei, sugerând că acesta contribuie la severitatea acestui sindrom¹.

Un procent semnificativ de paciente cu sindromul ovarelor polichistice prezintă obezitate, rezistenţă la insulină şi hiperinsulinemie compensatorie. Nivelurile crescute de insulină sunt în parte responsabile de hiperandrogenismul asociat acestui sindrom. La aceste paciente, tratamentul cu medicamente care reduc nivelul de insulină (de exemplu, metformin) şi afectează astfel indirect producţia de androgeni poate avea efecte favorabile⁸.

Concentraţiile serice de AMH sunt crescute la unele paciente cu tumori ale granuloasei ovariene; AMH împreună cu inhibina A, inhibina B, estradiol şi CA-125 poate fi util în diagnosticul şi monitorizarea acestor paciente.

La sexul masculin valorile AMH pot diferenţia criptorhidismul de anorhie iar la copiii mici ce prezintă ambiguitate genitală determinarea markerului este utilă pentru evaluarea prezenţei şi funcţiei testiculare⁹.

Structura AMH

Din punct de vedere structural AMH este o glicoproteină homodimerică. Înainte de a fi secretat hormonul este supus glicolizării şi dimerizării, fiind generat un precursor de 140 kDa (proAMH) cu două subunităţi identice unite prin punţi disulfidice. Fiecare monomer conţine o pro-regiune N-terminală mare şi un domeniu matur C-terminal mult mai mic. Spre deosebire de alţi membri ai familiei TGF-β, se pare că AMH necesită prezenţa domeniului N-terminal pentru a potenţa activitatea domeniului C-terminal şi a deveni biologic activ. În cursul tranzitului citoplasmatic AMH este clivat la nivelul unui situs specific între pro-regiune şi domeniul matur, rezultând homodimeri biologic activi: un homodimer N-terminal de 110 kDa şi un homodimer C-terminal de 25 kDa, ce rămân asociaţi într-un complex non-covalent. Receptorul de tip II pentru AMH are capacitatea de a lega doar forma biologic activă de AMH¹⁰.

Testul automat introdus în laboratorul nostru pe platforma Cobas 6000 (Roche Diagnostics) detectează AMH total (atât forma clivată cât şi cea neclivată) cu ajutorul a doi anticorpi monoclonali ce recunosc regiunea matură AMH şi respectiv pro-regiunea AMH. În urma studiilor de comparare a metodelor de testare AMH, rezultatele obţinute cu noul test automat s-au corelat foarte bine cu cele obţinute cu testele ELISA AMH Gen II (Beckman Coulter) şi AMH/MIS Ansh Labs (coeficient de corelaţie ≥0.95). Concentraţiile AMH determinate au fost în ordine descrescătoare: Ansh Labs > AMH Gen II > AMH Roche. Valorile obţinute cu AMH Ansh Labs şi cu AMH Gen II au fost cu 30% şi respectiv cu 20% mai mari decât cele obţinute cu noul test automat¹¹.

Recomandări pentru determinarea AMH

– evaluarea potenţialului de fertilitate: nivelurile de AMH reflectă statusul ovarian (se corelează cu numărul foliculilor antrali, ca şi nivelurile de inhibină B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH şi inhibina B, nivelurile serice de AMH nu prezintă variaţii ciclice, astfel încât proba poate fi recoltată în orice zi a ciclului menstrual;

– evaluarea fenomenului de îmbătrânire ovariană: nivelurile bazale scăzute de AMH semnalează o rezervă ovariană redusă asociată cu răspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro;

– valoare predictivă asupra debutului menopauzei: nivelurile AMH prezintă valoare predictivă asupra instalării perioadei de tranziţie către menopauză;

– evaluarea sindromului ovarelor polichistice: nivelurile serice de AMH sunt crescute în sindromul ovarelor polichistice şi pot constitui un marker util pentru evaluarea gradului de extindere a acestei afecţiuni^1;12.

– diagnosticul şi monitorizarea pacientelor cu tumori ale granuloasei ovariene secretante de AMH;

– evaluarea copiilor mici cu ambiguitate genitală sau intersexualitate;

– evaluarea funcţiei testiculare la copii⁹.

Pregătire pacient –nu este necesară o pregătire specială¹².

Specimen recoltat – sânge venos¹².

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator¹².

Prelucrare necesară după recoltare –se separă serul prin centrifugare; dacă testul nu poate fi efectuat în aceeaşi zi, serul se va păstra la -20°C¹².

Volum probă – minim 0.5 mL ser¹².

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat¹².

Stabilitate probă -6 luni la -20°C; nu decongelaţi/recongelaţi¹².

Metodă –imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)¹².

Intervale de referinţă şi interpretarea rezultatelor

Intervalele de referinţă au fost stabilite pe o populaţie caucaziană de adulţi aparent sănătoşi (148 bărbaţi, 93 femei care nu iau contraceptive):

• Bărbaţi: 1.43 – 11.6 ng/mL
• Femei:

20-24 ani: 1.66-9.49 ng/mL

25-29 ani: 1.18-9.16 ng/mL

30-34 ani: 0.672-7.55 ng/mL

35-39 ani: 0.777-5.29 ng/mL

40-44 ani: 0.097-2.96 ng/mL

45-50 ani: 0.046-2.06 ng/mL

Au fost stabilite de asemenea intervale de referinţă pentru paciente cu sindromul ovarelor polichistice (149 femei testate): 2.41-17.1 ng/mL.

Intervalele de referinţă menţionate reprezintă percentilele 5-95% din valorile obţinute în urma testării, cu excepţia intervalelor pentru femeile din categoriile de vârstă 35-39 ani, 40-44 ani şi 45-50 ani care reprezintă percentilele 10-90% (datorită numărului mai redus de paciente testate din grupele de vârstă respective)¹².

Estimarea rezervei ovariene

Utilitatea acestui test pentru estimarea rezervei ovariene a fost investigată într-un studiu prospectiv multicentric, prin testarea a 451 femei cu vârste de 18-44 ani. Valorile AMH obţinute au fost corelate cu numărul foliculilor antrali (AFC) determinat prin ecografie transvaginală (au fost măsuraţi foliculii cu diametru de 2-10 mm). Atât

AMH cât şi AFC au fost determinate în zilele 2-4 ale aceluiaşi ciclu menstrual.

Au fost stabilite 3 grupuri AFC:

În funcţie de prevalenţele în aceste grupuri (15%, 37%, 48%) au fost calculate cuantile pentru AMH (c1 =0.681 ng/mL, c2=2.27 ng/mL) pentru a defini categoriile prezentate în tabelul de mai jos: 

Concluzie:

 Nu au fost stabilite intervale de referinţă pentru copii şi femei > 50 ani. În scop orientativ, menţionăm valorile raportate de LabCorp (Laboratory Corporation of America)¹³:

Copii:

Femeile aflate la menopauză, precum şi cele cu insuficienţă ovariană prematură de orice cauză (inclusiv cea indusă de chimioterapie) prezintă valori AMH scăzute, adesea sub limita de detecţie a metodei.

Tumorile granuloasei ovariene secretă pe lângă inhibinele A, B şi AMH, astfel că nivelurile crescute ale acestor markeri pot indica prezenţa unui neoplasm de acest tip la femeile cu masă ovariană. După un tratament eficient markerii înregistrează o scădere semnificativă; nivelurile în creştere constituie un indicator de recurenţă/progresie a bolii.

La copiii cu intersexualitate valorile AMH crescute sugerează prezenţa ţesutului testicular în timp ce nivelurile nedetectabile o infirmă.

La băieţii cu testicul absent în scrot valorile AMH detectabile indică cel mai probabil criptorhidism pe când nivelurile nedetectabile sunt sugestive pentru anorhie sau pentru o gonadă nefuncţională localizată anormal⁹.

Limita de detecţie – 0.01 ng/mL¹².

Limite şi interferenţe

Valorile obţinute la testarea AMH trebuie corelate întotdeauna cu tabloul clinic şi cu rezulatele celorlalte investigaţii.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente următoarele:

 Bibliografie 

1. Jenny A Visser, et al. Anti-Mϋllerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction (2006), 131 1-9.
2. Durlinger ALL et al. Control of primordial follicle recruitment by Anti-Mϋllerian hormone in the mouse ovary. Endocrinology 1999, 140.5789-5796.
3. Durlinger ALL et al. Regulation of ovarian function: the role of Anti-Mϋllerian hormone. Reproduction (2002), 124, 601-609.
4. Van Rooij IA, et al. Anti-Mϋllerian hormone is a promising predictor of for the ocurrence of the menopausal transition. Menopause 2004, 11.601-606.
5. Van Rooij IA, et al. Serum anti-Mϋllerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertility and Sterility, 2005, 83, 979-987.
6. Seifer DB, et al. Early follicular serum mϋllerian- inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles. Fertility and Sterility, 2002, 77, 468-471.
7. Van Rooij IA, et al. Serum Anti-Mϋllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Human Reproduction, 2002, 17, 3065-3071.
8. Fleming R, et al. Metformin reduces serum mϋllerian- inhibiting substance levels in women with polycystic ovary syndrome afeter protracted treatment. Fertility and Sterility, 2005, 83, 130-160.
9. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Test Catalog. Antimullerian Hormone (AMH), Serum. www.mayomedicallaboratories.com 2015. Ref Type: Internet
10. di Clemente N, Jamin SP, Lugovskoy A, et al. Processing of anti-mullerian hormone regulates receptor activation by a mechanism distinct from TGF-beta. Mol Endocrinol. 2010 Nov;24(11):2193-206.
11. Gassner D, Jung R. First fully-automated immunoassay for anti- Mϋllerian hormone. Clin Chem Lab Med. 2014; 52(8):1143-52.
12. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2015. Ref Type: Catalog.
13. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Anti- Mϋllerian hormone (AMH). www.labcorp.com 2015. Ref Type: Internet Communication.