Lactat dehidrogeneza (LDH) – izoenzime

Informaţii generale

LDH este o oxidoreductază ce participă la glicoliza anaerobă, catalizând reacţia reversibilă de conversie a acidului lactic în acid piruvic. Este o enzimă citoplasmatică tetramerică, compusă din subunităţi H (Heart) şi M (Muscle), larg distribuită în organism, fiind întâlnită cu precădere în rinichi, miocard, musculatura scheletică, creier, eritrocite, ficat şi plămâni.

LDH este un indicator nespecific de lezare tisulară. Pentru a identifica sursa creşterii nivelului enzimatic sunt necesare izolarea şi cuantificarea celor 5 fracţiuni diferite ale LDH-ului rezultate prin combinarea în diferite proporţii a celor două tipuri de monomeri H şi M: LDH-1 (H4), LDH-2 (H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) şi LDH-5 (M4).

Specificitatea tisulară derivă din faptul că în anumite ţesuturi există sinteza specifică de diferite subunităţi în raporturi bine definite. Astfel celulele cardiace, eritrocitele şi rinichii sintetizează preferenţial subunităţi H (LDH-1 -H4), în timp ce hepatocitele sintetizează aproape exclusiv subunităţi M. Musculatura striată scheletală produce, de asemenea, în mare măsură, subunităţi M, astfel încât LDH-5 creşte atât în afecţiuni hepatice cât şi musculare. LDH-1 şi LDH-5 sunt cel mai adesea utilizate pentru a indica patologie cardiacă sau hepatică. LDH-2 se găseşte în eritrocite, inimă, rinichi, sistemul reticuloendotelial, LDH-3 se întâlneşte preferenţial în plămani, limfocite şi pancreas, iar LDH-4 în musculatura striată, ficat, rinichi sau pancreas^2;3.

Recomandări pentru determinarea izoenzimelor LDH

• Diagnosticul afecţiunilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice;
• Diagnosticul diferenţial al bolilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice;
• Diagnosticul IMA în combinaţie cu creatinkinaza totala (CK) şi CK-MB;
• Investigarea cauzelor inexplicabile de creşteri LDH;
• Detectarea formelor macro-LDH³.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial¹.

Specimen recoltat – sânge venos¹.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator¹.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare⁴.

Volum probă – 2 ml ser⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat⁴.

Stabilitate probă – 1 saptamana la 15-28°C. Probele NU se trimite refrigerate sau congelate⁴.

Metodă – electroforeză¹.

Valori de referinţă¹:

LDH-1: 0.66-1.29 µmol/sl

LDH-2: 1.2  – 1.71 µmol/sl

LDH-3: 0.7 – 1.07 µmol/sl

LDH-4: 0.24 – 0.5 µmol/sl

LDH-5: 0.13 – 0.71 µmol/sl

Interpretarea rezultatelor 

Creşteri marcate ale activităţii lactat dehidrogenazei totale (LDH) sau modelul izomorf (LDH total semnificativ mai mare, fără nici o creştere în procente a unei fracţiuni) pot fi observate în anemia megaloblastică, anemia pernicioasă netratată, boala Hodgkin, neoplazii, boli cardiorespiratorii, hipotiroidism, mononucleoza infecţioasă sau alte afecţiuni inflamatorii, uremie, hipoxie sau şoc sever.

In infarctul miocardic acut LDH-1 apare crescut în ser după aproximativ 10-12 ore, atinge valori maxime în 48-72 ore, apoi revine la normal în 10-14 zile. Deoarece acest test este nespecific, el poate fi înlocuit cu determinarea troponinei T sau creatinkinazei-MB (CK-MB), cu excepţia cazului în care IMA a avut loc cu cel puţin 24 ore înainte de testare.

In mod normal, raportul LDH-1/LDH-2 este subunitar (<0.81). Valorile cuprinse între 0.82-0.99 indică o suspiciune de leziune miocardică, iar un raport >1 (sau cel puţin >0.9) este diagnostic pentru IMA, în cazul în care şi criteriile clinice sunt îndeplinite. Angina instabilă se asociază cu o creştere a LDH-1/LDH-2, dar cu valori normale ale LDH-ului total. Cu toate acestea, o creştere progresivă a LDH-1/LDH-2 fără inversiune completă este importantă pentru diagnosticul de IMA.

Persistenţa inversiunii raportului LDH-1/LDH-2 în zilele următoare infarctului miocardic acut poate reprezenta un marker pentru reinfarctizare. Atunci când IMA este complicat cu şoc, modelul izomorf precede modificarea raportului LDH-1/LDH-2.

Creşterile raportului LDH-1/LDH-4 s-au dovedit a fi un indicator mai bun al IMA.

Valori ridicate ale LDH-1 asociate cu inversarea raportului LDH-1/LDH-2 caracterizează anemia megaloblastică (deficit de acid folic, anemia pernicioasă), boala hemolitică sau alte forme de hemoliză in vivo, rabdomioliză, efortul fizic excesiv şi ocazional, infarctul renal.

Concentraţii plasmatice crescute ale LDH-1 pot fi intâlnite la pacienţi cu seminom testicular, tumori testiculare nonseminomatoase sau disgerminom.

Creşterea raportului LDH-5/LDH-1 poate fi sugestiv pentru carcinomul prostatic sau alte tipuri de tumori.

Creşteri ale formelor LDH-2, LDH-3, LDH-4 sunt nespecifice şi se asociază cu şoc septic, trombembolism pulmonar, pneumonie extinsă, leucemie acută, limfocitoză, pancreatită acută, neoplasme.

Nivele serice ridicate ale fracţiunii LDH-5 sunt determinate de leziuni ale musculaturii striate (traumatisme), de boli hepatice (congestie hepatică, insuficienţă cardiacă congestivă, hepatită, ciroză, alcoolism, hepatita determinată de clorpromazina, intoxicaţia cu tetraclorura de carbon) precum şi de afecţiuni cutanate (arsuri). Unele studii au arătat că un raport LDH-4/LDH-5 <1 susţine diagnosticul de carcinom hepatocelular, în timp ce o valoare supraunitară a raportului indică metastaze hepatice în > 90% dintre cazuri.

Creşterea LDH-5 este mai semnificativă dacă se asociază şi cu creşteri ale raportul LDH-5/LDH-4. Cu toate acestea, teste suplimentare, cum ar fi: ALT, GGT, electroforeza proteinelor serice şi timpul de protrombină  pot fi utile în stabilirea unui diagnostic de certitudine.

Macroenzimele sunt complexe cu greutate moleculară mare, formate dintr-o enzimă şi imunoglobuline A sau G, ce pot fi detectate în ser. Aceste complexe se caracterizează printr-o migrare anormală a benzilor electroforetice de izoenzimă sau prin extinderea anormală a unei benzi. Deşi nu pare să provoace sau să fie asociată cu nici un simptom sau boală, prezenţa de macro-LDH  poate determina o creştere a LDH-ului total.

Recent s-a descoperit o a şasea izoenzimă, localizată în apropierea catodului şi denumită LDH-6. Aceasta nu este un complex cu imunoglobulină şi a fost descrisă la subiecţii cu boli hepatice şi presupune un prognostic nefavorabil^2;3.

Limite şi interferenţe

• Medicamente

Creşteri: acebutolol, acid valproic, amiodarona, anestezice, aspirina, azitromicina, azlocilina, captopril, cefalosporine, cimetidina, clorpromazina, dicumarol, etanol, etretinat, flufenazin, foscarnet, furosemid, heparina, imipramina, interferon, ketoconazol, labetalol, metotrexat, metoprolol, nitrofurantoin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.: diflunisal, ketoprofen, piroxicam), penicilamina, piperacilina, plicamicina, propoxifen, simvastatin, sulfonamide, ticarciclina.

Scăderi: acid ascorbic, amikacina, anticonvulsivante, clofibrat, enalapril, hidroxiuree, metronidazol.

Bibliografie