Profil miozita extins – Blot

Informații generale și recomandări pentru determinarea profilului miozită

Miopatiile inflamatorii idiopatice reprezintă un  grup de afecțiuni caracterizate prin slăbiciunea musculaturii proximale a membrelor, atrofie musculară, semne biochimice  și electromiografice de leziune musculară, anomalii histologice, modificări cutanate caracteristice. Apar cu o incidență de 0,1-1/100 000 locuitori/an și sunt mai  frecvente la femei. Din acest grup fac parte: polimiozita, dermatomiozita, miozita cu corpi de incluziune, miozita asociată cu neoplazie (sindrom paraneoplazic) și miozita asociată cu alte boli ale țesutului conjunctiv^1;2.

Din punct de vedere histologic miozita poate fi diferențiată în miozită interstițială fără distrucția fibrei musculare, miozită focală cu infiltrat inflamator și leziuni ale fibrei musculare și miozită difuză. Polimiozita (PM)  se caracterizează clinic prin febră, slăbiciune musculară, artralgii, posibil sindrom Raynaud. În dermatomiozită (DM)  pacienții prezintă eritem violaceu periorbital asociat sau nu cu edem, eritem care se poate extinde ulterior pe brațe, mâini și membre inferioare. Testele de laborator evidențiază creșterea enzimelor musculare (CK, AST, LDH) și pozitivitatea marker-ilor de inflamație (CRP, VSH).

Ca și în cazul sclerozei sistemice, autoanticorpii specifici joacă un rol major în diagnosticul și clasificarea diferitelor variante ale acestor afecțiuni (incluzând și sindroamele overlap), cu atât mai mult cu cât prevalența anticorpilor antinucleari este marcat scăzută (40-60%) comparativ cu lupusul eritematos sistemic. Acești autoanticorpi recunosc ținte antigenice multiple: tipuri de ARN de transfer (ARNt), aminoacil-t-ARN-sintetaze, componente ale particulei de recunoaștere a semnalului (“signal recognition particle”, SRP), factori translaționali, componente ale complexului de remodelare a nucleozomului, însă cei mai importanți sunt cei direcționați împotriva aminoacil-t-ARN-sintetazelor (familie de enzime care se găsește în toate celulele nucleate și care are rolul de a atașa un anumit aminoacid de ARNt-ul propriu). Prezența autoanticorpilor se asociază cu anumite subseturi de boală, având valoare predictivă pentru diferite manifestări clinice și pentru prognosticul bolii^1;2;3;4.

Anticorpii anti-Jo-1 sunt îndreptați împotriva enzimei histidil-t-ARN sintetaza. In vitro acești autoanticorpi se leagă de epitopii conformaționali ai enzimei și îi inhibă activitatea catalitică. Antigenul este sub formă dimerică și este localizat  în citoplasmă; masa moleculară a subunităților este 50 kDa. Prevalența anticorpilor anti-Jo-1 în polimiozită și dermatomiozită este de 20-40%; autoanticorpii pot fi detectați precoce, uneori precedând debutul simptomelor. La copii anticorpii anti-Jo-1 sunt extrem de rari. Pacienții cu anticorpi anti-Jo-1 prezintă o triadă tipică de simptome: polimiozită (>90%), polisinovită (artralgii, artrită deformantă nonerozivă, tenosinovită în 50% din cazuri), alveolită fibrozantă sau fibroză pulmonară (60%). Se mai pot adăuga: fenomen Raynaud (40%), febră (20%), “mâna mecanicului” (30%). Acest tablou este cunoscut sub numele de sindrom anti-sintetază. Mai mult de 90% din pacienții caucazieni cu anti-Jo-1 prezintă alela HLA DR3^1;2;3;5

Deși anticorpii direcționați asupra altor aminoacil-t-ARN-sintetaze: anti-PL-7 (anti-treonil-t-ARN-sinteza), anti-PL-12 (anti-alanil-t-ARN-sintetaza), anti-EJ (anti-glicil-t-ARN-sintetaza) și anti-OJ (anti-leucil-t-ARN-sintetaza) sunt mult mai puțin frecvenți decât anti-Jo-1, aceștia sunt asociați cu aceleași manifestări clinice compatibile cu sindromul anti-sintetază⁶. De obicei un pacient prezintă un singur tip de anticorpi anti-sintetază, dar au fost descrise și cazuri în care au fost depistați toți cei 5 autoanticorpi. Sindromul anti-sintetază răspunde moderat la terapia cortizonică. Deoarece toate sintetazele se găsesc în citoplasmă (sediul sintezei proteice), autoanticorpii determină un aspect fin  citoplasmatic  în imunofluorescența indirectă ce folosește ca substrat celulele Hep-2³.

Anti-PL-7 apar cu o prevalență de 3-6% la pacienți cu miozită, mai ales în sindroame overlap (LES, scleroza sistemică, fibroza pulmonară interstițială).

Anti-PL-12 sunt detectați cu o prevalență de 3% la pacienți cu miozită.

Anti-EJ  și anti-OJ apar în polimiozită dar și în sindroame overlap⁶.

Anticorpii anti-Mi-2 se leagă de un complexul proteic nuclear alcătuit din mai multe componente. Sunt descrise 2 proteine ale antigenului țintă Mi-2: Mi-2α (240 kDa) și Mi-2β (218 kDa). Deși aceste proteine sunt distincte, ele prezintă o serie de motive de helicază și de secvențe identice, ceea ce sugerează că ar avea o funcție similară ADN helicazelor din nucleu. Mi-2β formează un complex proteic cu histon-deacetilazele (NuRD = nucleosome remodeling deacetylase complex) și participă la reglarea expresiei genice prin acetilarea histonelor, determinând remodelarea structurii nucleozomilor. Anticorpii anti-Mi-2 apar la 10-30% dintre pacienții cu miopatii inflamatorii idiopatice, în special dermatomiozită, fiind asociați cu modificări cutanate specifice (cum ar fi papulele Gottron și rash-ul heliotrop) și lipsa afectării pulmonare. Cei mai mulți dintre pacienții cu anticorpi anti-Mi-2 sunt purtători ai alelei HLA DR7. Forma de boală este benignă, cu răspuns bun la terapia cortizonică. Totuși, există și cazuri de dermatomiozită cu anticorpii anti-Mi2 (predominant Mi-2β) asociate unei neoplazii (de colon sau mamare)^2;6;7;8.

Anticorpii anti-Mi-2α (CHD3, chromodomain-helicase-DNA-binding protein 3) prezintă aceeași semnificație diagnostică ca și anticorpii anti-Mi-2, înregistrând o prevalență de aproximativ 20% în dermatomiozită.

Anticorpii anti-Mi-2β (CHD4, chromodomain-helicase-DNA-binding protein 4, helicaza CHD4 ATP-dependentă) sunt detectați mai frevent în dermatomiozita asociată unei neoplazii (de colon sau mamare)⁶.

Anticorpii anti-Ku sunt îndreptați împotriva unui antigen proteic nucleolar de tip heterodimer, compus din două subunități cu masa moleculară de 70 și respectiv 80 kDa, component al unui complex enzimatic al proteinkinazei dependente de ADN. Acest complex deține un rol important în procese celulare legate de translație, repararea ADN-ului și rearanjarea genelor implicate în sinteza imunoglobulinelor, precum și a receptorilor celulelor T.  Anticorpii anti-Ku sunt întâlniți într-un spectru larg de boli ale țesutului conjunctiv, în special sindroame overlap sclerodermie-miozită, dar și LES (3-10%). Aspectul în imunofluorescența indirectă este de tip granular (pătat); de asemenea a fost descrisă o asociere cu alela HLA DQw1. Prevalența anticorpilor anti-Ku în afecțiunile autoimune este variabilă, originea etnică fiind un element important. Spre exemplu, în America de Nord și Europa au fost descrise cazuri de LES asociați cu anticorpi anti-Ku, dar nu și în Japonia. Sindromul Sjögren primar, ca și hipertensiunea pulmonară primitivă constituie alte condiții clinice frecvent asociate cu anti-Ku^2;6.

Anticorpii anti PM-Scl sunt îndreptați împotriva complexului nucleolar compus din 11-16 polipeptide, a căror funcție nu a fost încă determinată¹. Anticorpii sunt detectați în peste 90% din cazurile de sindrom overlap  sclerodermie-polimiozită (sclerodermatomiozită), dar numai la ~8% din toate cazurile de miozită și ~3% din toate cazurile de sclerodermie⁹. Prognosticul este relativ favorabil la acest grup de pacienți. Se asociază cu HLA DR3 și anticorpi anti-nucleari cu aspect nucleolar omogen în imunofluorescență^1;4. În laborator se detectează separat cei doi autoanticorpi principali: anti PM-Scl100 și anti PM-Scl75⁶.

Anti-SRP (“signal recognition particle”) reacționează cu un component de 54 kDa al complexului SRP care are rolul de a media transportul de proteine nou sintetizate spre reticulul endoplasmatic. Au fost descriși la pacienți cu polimiozită și dermatomiozită (până la 4% din cazuri), în special la femei de rasă neagră. Anti-SRP sunt markeri pentru miopatia necrozantă  caracterizată prin slăbiciune acută severă proximală și simetrică a musculaturii scheletice asociată cu durere musculară; este afectată și musculatura cardiacă. Boala se asociază cu rată de mortalitate crescută și răspuns slab la terapia cortizonică^1;2.

Anti-TIF1g (transcriptional intermediary factor 1-gamma) sunt detectați la aproximativ 15% din pacienții cu dermatomiozită (atât în forma adultă cât și cea juvenilă) având valoare diagnostică înaltă. Acești autoantcorpi sunt îndreptați împotriva unor factori nucleari de transcripție ce fac parte din familia TIF-1, în special TIF1-γ și sunt asociați cu leziuni cutanate severe. În plus, nivelurile ridicate de anti-TIF1-γ indică un risc crescut de dermatomiozită paraneoplazică la adult, în timp ce un rezultat negativ exclude o malignitate concomitentă, datorită valorii predictive negative crescute a testului^6;8.

Anti-NXP2 sunt îndreptați împotriva unei proteine de 140 kDa, denumită proteina 2 a matricei nucleare (nuclear matrix protein 2) care deține rol în reglarea apoptozei indusă de proteina p53 după stimuli oncogenici. Acești autoanticorpi au fost raportați în aproximativ 25% din cazurile de dermatomiozită, atât la adult cât și la copil, fiind mai rari detectați în polimiozită. Au fost asociați cu prezența calcinozei, a leziunilor cutanate severe și a contracturilor musculare. La adult, boala poate acompania o neoplazie (mamară, uterină sau pancreatică). Împreună cu anti-TIF1-γ sunt înregistrați în peste 50% din cazurile de boală în care sunt absenți autoanticorpii „clasici” și sunt asociați independent cu un proces malign^6;8.

Anti-MDA5 (melanoma-differentiation-associated protein 5) sunt îndreptați împotriva unui autoantigen indus de interferon – proteina 5 asociată cu diferențierea melanomului – care reglează răspunsul imun antiviral înnăscut împotriva ARN-ului viral citoplasmatic. Au fost descriși inițial în populația asiatică. Sunt detectați în 13-26% din cazurile de dermatomiozită, demonstrând o specificitate înaltă pentru dermatomiozita paraneoplazică (95% din pacienți sunt anti-MDA5 pozitivi) cât și pentru dermatomiozita combinată cu boală interstițială pulmonară^6;8.

Anti-SAE1 sunt îndreptați împotriva unei proteine nucleare mici, similară structural cu ubiquitina, ce este implicată posttranslațional în agregarea enzimatică/conjugarea proteinelor, proces denumit „sumoylarea proteinelor”. Sunt detectați în 8% din cazurile de dermatomiozită la adult, fiind asociați cu leziuni cutanate severe, disfagie și manifestări sistemice; prognosticul este însă favorabil⁸.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după mese)⁶.

Specimen recoltat – sânge venos⁶.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator⁶.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare⁶.

Volum probă – minim 1 mL ser⁶.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat;
• specimen icteric, lipemic;
• specimen contaminat bacterian⁶.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 14 zile la 2-8ºC și timp îndelungat la -20ºC. Nu decongelați/recongelați⁶.

Metodă – imunoblot. Testul utilizează 15 antigene native și recombinate purificate, care sunt fixate  in cip-uri paralele pe membrana unui strip. Antigenele sunt reprezentate, în ordinea fixării pe strip, de:

Mi-2α: antigen recombinant

Mi-2β: antigen recombinant

TIF-1γ: antigen recombinant

MDA5: antigen recombinant

NXP2: antigen recombinant

SAE1: antigen recombinant

Ku : antigen recombinant

PM-Scl100: antigen recombinant

PM-Scl70: antigen recombinant

Jo-1: antigen nativ purificat

SRP: antigen recombinant

PL-7: antigen recombinant

PL-12: antigen recombinant

EJ: antigen recombinant

OJ: antigen recombinant

Într-o primă etapă strip-ul încărcat cu antigenele purificate este incubat împreună cu serul diluat al pacientului. Dacă în ser sunt prezenți anticorpi specifici aceștia se vor lega de antigenele corespunzătoare de pe strip. După o etapă de spălare, strip-ul este incubat cu un conjugat anti-IgG uman marcat cu fosfataza alcalină. Conjugatul se va atașa la porțiunea IgG a complexului antigen-anticorp. După îndepărtarea prin spălare a conjugatului nelegat se adaugă soluția de colorare (substratul enzimei) – un sistem de detecție enzimatică colorimetrică . Dacă este prezent conjugatul legat reacția enzimatică va genera un produs colorat albastru-închis la nivelul benzilor ocupate de anticorpi specifici. Astfel, benzile vizualizate la nivelul stripului sunt rezultatul legării  anticorpilor specifici de antigenele individuale de la nivelul strip-ului.

Pe fiecare strip  există o bandă de control intern. Apariția unei reacții de culoare intense la acest nivel certifică faptul că toate etapele testului imunoblot au fost executate corect⁶.

Interpretarea definitivă a rezultatelor testului se face cu ajutorul unui software (după scanarea strip-urilor) care în funcție de intensitatea semnalului, acordă un punctaj pentru fiecare bandă a strip-ului, astfel:

EVALUARE SEMNAL	INTENSITATE  SEMNAL	REZULTAT
Fără  bandă	0-5	0	NEGATIV
Bandă slabă	6-10	(+)	ECHIVOC
Bandă medie-intensă	11-25 sau 26-50	+,++	POZITIV
Bandă foarte intensă	>50	+++	INTENS POZITIV

În final este calculată suma  punctelor acordate și se va genera rezultatul testului.

Un rezultat pozitiv confirmă prezența anticorpilor specifici.

Un rezultat echivoc indică faptul că prezența auto- anticorpilor este incertă; în funcție de contextul clinic al pacientului testul va fi repetat la un interval de 1-2 luni.

Un rezultat negativ indică absența auto-anticorpilor specifici⁶.

Valori de referință

Mi-2α: negativ

Mi-2β: negativ

TIF-1γ: negativ

MDA5: negativ

NXP2: negativ

SAE1: negativ

Anti-Ku: negativ

Anti-PM-Scl100: negativ

Anti-PM-Scl75:negativ

Anti-Jo-1: negativ

Anti-SRP: negativ

Anti-PL-7: negativ

Anti-PL-12: negativ

Anti-EJ: negativ

Anti-OJ: negativ

Anti-Ro-52: negativ⁶.

Bibliografie

1. Rudolf Mierau, Ekkehard Genth. Autoantibodies in Systemic Rheumatic Diseases. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany,1 ed. 1998, 831-832.
2. Ruxandra Ionescu. Boli inflamatoare musculare. În Esențialul în Reumatologie, Editura Amaltea, 2007, 399-408.
3. Athanasios G. Tzioufas. Antisynthetase Syndrome. In Orphanet Encyclopedia, Nov. 2001. Ref Type: Internet Communication.
4. Carlos Albertos von Mühlen, Robert M. Nakamura. Clinical and Laboratory Evaluation of Systemic Rheumatic Diseases. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Saunders-Elsevier, 21st Edition, 8, 919, 923.
5. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Jo 1 Antibodies, IgG, Serum. www.mayomedicallaboratories.com Ref Type: Internet Communication.
6. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2016. Ref Type: Catalog.
7. Nakashima R, Mimori T. Significance of Myositis-Specific and Myositis-Associated Autoantibodies: Myositis-specific Autoantibodies. www.medscape.org. 2010.
8. Ghirardello A, Borella E, Beggio M, Franceschini F, Fredi M, Doria A. Myositis autoantibodies and clinical phenotypes. Auto Immun Highlights. 2014 Dec; 5(3): 69–75.
9. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: PM-Scl Antibody. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.