Rata filtrarii glomerulare (eGFR)

Testul conține Creatinină serică.

Informații generale

Rinichiul prezintă următoarele funcții: excretorie, metabolică și endocrină.

Rata filtrării glomerulare (glomerular filtration rate = GFR) constituie o componentă a funcției excretorii, însă, în același timp, GFR este recunoscut ca cel mai bun indicator global al funcției renale, deoarece este redus în general după o alterare structurală importantă și aproape toate celelalte funcții ale rinichiul scad în paralel cu GFR în afecțiunile renale cronice.

Boala cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definită prin prezența unor anomalii în structura sau funcția rinichiului care persistă > 3 luni și care au implicații asupra sănătății indivizilor.

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:

Astfel, se observă că pentru definirea CKD a fost aleasă o valoare prag GFR de 60 mil/min/1.73 m² care reprezintă aproximativ jumătate din valoarea considerată normală la adulții tineri de ambele sexe: 125 mil/min/1.73 m². Trebuie menționat că valorile medii GFR înregistrează scăderi odată cu înaintarea în vârstă.

O valoare GFR <60 mil/min/1.73 m² se asociază cu un risc crescut de complicații ale bolii cronice de rinichi, comparativ cu persoanele având CKD și GFR conservat.  Aceste complicații includ: toxicitate medicamentoasă, complicații metabolice și endocrine, risc înalt de boli cardiovasculare și deces.

În populația pediatrică se aplică definiția CKD de la adult, cu următoarele excepții:

La nou-născut se întâlnesc valori GFR <60 mil/min/1.73 m² și numai după vârsta de 2 ani se ating valorile adultului. Majoritatea copiilor < 2 ani cu CKD prezintă anomalii de dezvoltare a aparatului urinar; deoarece creatinina serică se încadrează în general în intervalul de referință corespunzător vârstei diagnosticul de CKD se stabilește pe baza anomaliilor structurale detectate imagistic.

GFR este măsurat prin clearance-ul plasmatic și urinar al unor markeri endogeni sau exogeni ai filtrării glomerulare sau poate fi estimat cu ajutorul unor ecuații din concentrația serică a unui marker endogen (creatinina sau cistatina C). Inulina este un marker exogen ideal dar pot fi utilizați  și markeri alternativi: iotalamat, EDTA, DTPA și iohexol. Măsurarea clearance-ului cu ajutorul markerilor exogeni este complexă, costisitoare și dificil de aplicat în practica clinică de rutină.

Clearance-ul urinar al unui marker endogen, cum ar fi creatinina, poate fi calculat dintr-o probă de urină colectată într-un anumit interval de timp (de exemplu, urina din 24 ore) și o probă de sânge recoltată în intervalul de colectare a urinei, fără a fi necesară administrarea unui marker exogen. Și această procedură prezintă dificultăți în aplicarea de rutină;  în plus, poate supraestima GFR din cauza secreției tubulare a creatininei  dar și a colectării incorecte a probei de urină.

Din aceste motive, metodele de clearance sunt rezervate pentru situațiile în care estimarea GFR prin intermediul ecuațiilor matematice prezintă o acuratețe mai mică.

Ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) recomandă ca test de primă linie în investigarea funcției renale estimarea GFR pe baza unei ecuații ce utilizează concentrația creatininei serice.

Folosirea ecuațiilor de estimare furnizează o evaluare mai directă a ratei de filtrare glomerulară decât concentrația serică a creatininei utilizată ca test singular. Concentrația serică a creatininei este influențată atât de GFR cât și de alte procese fiziologice denumite „determinanți non-GFR”: generarea creatininei de către mușchi, dieta proteică, secreția tubulară a creatininei de către transportori anionici organici, eliminarea extrarenală a creatininei (prin tractul gastrointestinal). Ecuațiile de estimare includ alături de creatinina serică variabile clinice și demografice cu rol de surogat pentru „determinanții non-GFR” ai creatininei serice. Ecuațiile matematice au fost dezvoltate cu ajutorul tehnicilor de regresie pentru a modela relația observată dintre nivelul seric al creatininei și valoarea GFR măsurată în populația studiată. De menționat că în marea majoritate a cazurilor subiecții analizați au fost pacienți cu CKD și GFR scăzut.

Ghidul KDIGO 2012 recomandă ca estimarea GFR la adult să se facă cu ajutorul ecuației CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2009 care utilizează 4 variabile – concentrația creatininei serice, vârstă, sex și rasă – și ajustează GFR la suprafața corporală (mil/min/1.73 m²): 141 x min(SCr/k, 1)^α x max(SCr/k, 1)^–1.209 x 0.993^vârstă x 1.018 [la femei] x 1.159 [la rasa neagră],  unde SCr este creatinina serică (exprimată în mg/dL), k este 0.7 pentru femei și 0.9 pentru bărbați, αeste -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbați, min este minimul raportului SCr/k sau 1 și  max este maximul  raportului SCr/k sau 1³.

Ecuația CKD-EPI a fost dezvoltată pentru a îmbunătăți acuratețea ecuației MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) care a fost introdusă în 1999 în urma studierii unei populații cu funcție renală suboptimală și care a fost recunoscută că subestimează GFR la valori normale (>90 mL/min/1.73m²). Ecuația CKD-EPI a fost stabilită în urma analizei a 8254 de date, provenite din 6 șase studii și de la 4 populații, valorile inițiale ale creatininei serice fiiind recalibrate la metoda enzimatică Roche. S-a arătat ulterior că noua ecuație prezintă o acuratețe similară ecuației MDRD la valori eGFR <60 ml/min/1.73m²  și o acuratețe considerabil mai mare la sugrupul de persoane cu eGFR >60 ml/min/1.73m².

Aplicarea ecuației CKD-EPI în studiul AusDiab (Australian, Diabetes, Obesity and Lifestyle)a furnizat o prevalență estimată a CKD mai mică decât cea bazată pe utilizarea ecuației MDRD (11.5% versus 13.4%). Extrapolând aceste rezultate la nivelul întregii populații, înseamnă că mai puține persoane vor fi încadrate ca având CKD și astfel resursele existente vor fi utilizate mai eficient⁴.

Pentru evaluarea funcției renale în populația pediatrică (<18 ani) ghidul KDIGO recomandă utilizarea unei ecuații de estimare a GFR bazată pe creatinina serică care include înălțimea, cum ar fi ecuația „Bedside” Schwartz:  eGFR (ml/min/1.73m²) = 41.3 x (înălțimea/SCr), unde înălțimea este exprimată în metri iar SCr (creatinina serică) este exprimată în mg/dL.

Această ecuație derivă din analiza efectuată de către Schwartz et al într-o populație pediatrică având CKD, în care GFR a fost măsurat prin clearance-ul plasmatic al iohexolului ca metodă „gold standard”. Studiul lor a demonstrat importanța variabilei  înălțime/SCr  care a furnizat cea mai bună corelație cu GFR măsurat cu iohexol¹.

Recomandări pentru determinarea ratei filtrării glomerulare

Estimarea GFR pe baza creatininei serice este utilă pentru:

• screening-ul pacienților cu factori de risc pentru CKD: diabet zaharat tip I și II; hipertensiune arterială – afecțiuni cardiace; istoric familial de boală renală;
• monitorizarea pacienților cu CKD în vederea stadializării bolii și stabilirii prognosticului⁵.

La pacienții cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea GFR  (împreună cu albuminuria) cel puțin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situațiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare și albuminurie crescută) și/sau în cazurile în care  determinarea va influența deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie). De asemnea, frecvența monitorizării trebuie să fie individualizată în funcție de istoricul și de etiologia bolii renale¹.

Testul efectuat în laboratorul nostru include determinarea creatininei serice și estimarea GFR pe baza ecuației CKD-EPI la adult (≥ 18 ani) și a ecuației Bedside Schwartz la copil (pentru populația pediatrică este obligatoriu să se comunice laboratorului valoarea înălțimii)⁶.

Modul de recoltare a probelor – similar cu cel descris la Creatinina serică⁶.

Valori de referință și interpretarea rezultatelor

Categoriile de GFR conform ghidului KDIGO 2012 sunt următoarele:

G1       ≥ 90 mil/min/1.73 m²:    GFR normal sau crescut

G2       60-89 mil/min/1.73 m²: Scădere ușoară*

G3a     45-59 mil/min/1.73 m²: Scădere ușoară până la moderată

G3b     30-44 mil/min/1.73 m²: Scădere moderată până la severă

G4       15-29 mil/min/1.73 m²: Scădere severă

G5       <15 mil/min/1.73 m²:    Insuficiență renală

*Raportată la valoarea corespunzătoare adultului tânăr.

Valorile GFR vor fi exprimate ca număr întreg.

Categoriile GFR de mai sus nu se aplică la copiii < 2 ani cu CKD; pentru această grupă de vârstă rezultatele obținute la calculul GFR vor fi raportate la valori GFR normale specifice vârstei¹.

Cu scop orientativ, menționăm mai jos valorile medii ale GFR și intervalele de referință la copiii < 2 ani⁷:

• Obținerea unei valori GFR în categoria G2 în absența altor markeri de disfuncție renală nu constituie CKD.
• Pentru evaluarea prognosticului bolii renale categoria GFR trebuie considerată împreună cu categoria de albuminurie, cauza CKD, alți factori de risc și comorbidități asociate.
• Progresia CKD este definită prin trecerea la o categorie GFR inferioară însoțită de o reducere GFR cu cel puțin 25% față de nivelul inițial; progresia rapidă este definită prin reducerea susținută a GFR > 5 mil/min/1.73 m²/an¹.

Limite și interferențe

Estimarea GFR pe baza creatininei serice prezintă acuratețe scăzută în următoarele situații:

În aceste situații, ca și în cele în care este necesară o estimare mai precisă a GFR (evaluarea donatorilor în cazul transplantului renal, administrarea de medicamente cu potențial nefrotoxic și interval terapeutic îngust) se recomandă utilizarea unor teste suplimentare, cum ar fi cistatina C sau măsurarea GFR prin clearance-ul unor markeri exogeni sau endogeni^1;2.

Bibliografie