Renina plasmatica directa

Informatii generale si recomandari

Renina este o enzima care apartine familiei aspartil-proteazelor; prezinta doua reziduuri de acid aspartic la nivelul situsului activ si poate fi inhibata de pepstatina. Sinteza reninei a fost depistata initial la nivelul aparatului juxtaglomerular al rinichiului, insa ulterior s-a constatat ca aceasta se poate produce si la nivel cerebral, cardiac, precum si in musculatura neteda arteriala. Renina circula sub doua forme diferite: prorenina si renina activa. Prorenina constituie  precursorul reninei lipsit de activitate enzimatica; este procesata in granulele secretorii ale celulelor aparatului juxtaglomerular sub actiunea unei tiol proteaze asemanatoare catepsinei B, care indeparteaza un fragment amino-terminal de 42 aminoacizi si permite astfel expunerea situsului activ al reninei3. Renina activa prezinta specificitate de substrat si, in circulatie, actioneaza asupra angiotensinogenului  pentru a genera angiotensina I, un decapeptid biologic inactiv. La randul sau, angiotensina I este clivata de catre angiotensin-convertaza in octapeptidul activ angiotensina II, cel mai potent vasopresor, care detine un rol esential in reglarea tensiunii arteriale. Angiotensina II stimuleaza de asemenea productia suprarenaliana de aldosteron1;3. Sistemul renina-aldosteron controleaza balanta de sodiu si potasiu, volumul sangvin si tensiunea arteriala. Reabsorbtia renala de sodiu afecteaza volumul plasmatic. Hipovolemia, hipotensiunea arteriala si hiponatremia stimuleaza secretia de renina care induce cresterea nivelului aldosteronului. Aldosteronul determina retentie hidrosalina, cresterea tensiunii arteriale si pierderea de potasiu1;4;5. Determinarea reninei este utila in diagnosticul diferential al pacientilor hipertensivi. Niveluri ridicate de renina plasmatica vor fi inregistrate la pacientii cu hipertensiune arteriala generata de stenoza arterelor renale (hipertensiune reno-vasculara). Testarea reninei poate fi de asemenea utila pentru diagnosticarea pacientilor cu hiperaldosteronism primar, acestia prezentand in mod caracteristic niveluri scazute de renina4. Societatea de Endocrinologie a elaborat un ghid pentru screening-ul, diagnosticul si tratamentul pacientilor cu hiperaldosteronism primar –  definit ca un grup de afectiuni in care se inregistreaza o productie de aldosteron crescuta inadecvat, relativ autonoma si care nu este suprimata de incarcarea cu sodiu6. Secretia inadecvata de aldosteron determina hipertensiune, dureri si crampe musculare, tetanie, paralizie, poliurie, proteinurie si in final insuficienta renala1. Hiperaldosteronismul primar este cauzat in mod obisnuit de un adenom de suprarenala, o hiperplazie uni- sau bilaterala si mult mai rar de un hiperaldosteronism familial supresibil la glucocorticoizi. Pana nu demult, hipokaliemia era un criteriu obligatoriu pentru diagnostic, astfel ca aceasta conditie era considerata o cauza foarte rara de HTA (< 1%). Studii mai recente au evidentiat insa o prevalenta mult mai mare a hiperaldosteronismului primar  in randul pacientilor hipertensivi (>10%), hipokaliemia fiind prezenta doar la un grup restrans (9-47%). Din acest motiv, Societatea de Endocrinologie recomanda ca screening-ul hiperaldosteronismului primar sa fie efectuat la categoria de pacienti cu risc relativ crescut pentru aceasta afectiune – care prezinta:

-hipertensiune arteriala stadiul 2  (>160-179/100-109 mm Hg) sau 3 (>180/110 mm Hg) conform JNC (Joint National Commission);

-hipertensiune rezistenta la tratament;

-hipertensiune asociata cu hipokaliemie spontana sau indusa de diuretice;

-hipertensiune asociata cu incidentalom suprarenalian;

–hipertensiune si istoric familial de HTA cu debut precoce sau accident vascular cerebral  la varste <40 ani;

In plus, testarea este recomandata si la rudele de gradul I cu HTA ale pacientilor cu hiperaldosteronism primar. Ghidul recomanda la acesti pacienti raportul aldosteron/renina ca instrument de screening6. Renina plasmatica este folosita si in monitorizarea terapiei cortizonice de substitutie, la pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana. Nivelul reninei este normal la pacientii cu terapie cortizonica adecvata si va fi ridicat la pacientii cu substitutie steroidiana neadecvata3;4. La majoritatea pacientilor cu HTA esentiala renina inregistreaza valori normale sau scazute. Cu toate acestea, exista un subgrup de pacienti la care nivelurile reninei sunt crescute si care, se pare, asociaza un risc mai mare de infarct miocardic sau accident vascular cerebral3. Exista doua tipuri de teste utilizate in determinarea reninei:

–activitatea reninei plasmatice (ARP); plasma este incubata initial in conditii bine stabilite de temperatura si pH pentru a genera angiotensina I, ca urmare a actiunii reninei asupra substratului sau specific, dupa care acest decapeptid este cuantificat printr-o metoda radioimunologica (RIA);

– renina plasmatica directa; renina este detectata imunochimic cu ajutorul unor anticorpi anti-renina.

Testul de activitate masoara activitatea reninei indirect prin rata de angiotensina I generata, pe cand testele  imunochimice masoara renina direct; din acest motiv valorile obtinute sunt diferite. Recomandari pentru determinarea reninei plasmatice

–diagnosticul diferential intre hiperaldosteronismul primar si cel secundar impreuna cu determinarea nivelului aldosteronului seric, calcularea raportului aldosteron/renina si cu efectuarea unor teste functionale;

–diagnosticul si managementul pacientilor cu HTA datorata stenozei arterei renale;

-monitorizarea terapiei cortizonice de substitutie, la pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana

–evaluarea riscului de complicatii vasculare la pacientii cu HTA esentiala3;4;6. 

Pregatire pacient

Pentru detectarea hiperaldosteronismului primar Ghidul Societatii de Endocrinologie recomanda:

1. Cu cel putin 4 saptamani inaintea recoltarii trebuie intrerupt tratamentul cu medicamentele care afecteaza cel mai mult testarea: atat diureticele care economisesc potasiul (spironolactona, amilorid, triamteren, eplerenone) cat si cele care elimina potasiul. Se vor evita de asemenea produsele derivate din radacina de lemn dulce (licorice).

2. Se recomanda ca pacientii sa aiba o ingestie normala de sare (aproximativ 3 g sodiu/zi).

3. Daca este necesar sa se mentina controlul tensiunii arteriale se va prefera administrarea de preparate cu influenta redusa asupra testarii:

–verapamil retard;

–hidralazina in asociere cu verapamil retard;

–blocanti alfa-adrenergici: prazosin, doxazosin, terazosin.

4. In cazul pacientilor cu rezultate neconcludente la determinarile anterioare ale raportului aldosteron/renina si la care HTA poate fi controlata cu medicamente ce exercita o influenta redusa, se indica sa se intrerupa cu cel putin 2 saptamani inaintea recoltarii si alte medicamente, cum ar fi:

–beta-blocante; alfa2-agonisti cu actiune centrala (clonidina, alfa-metildopa); antiiflamatorii nesteroidiene;

–inhibitori ai enzimei de conversie; blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartanii), inhibitorii de renina, dihidropiridinele din familia blocantelor canalelor de calciu.

5. La anamneza se va evalua statusul pacientelor in ceea ce priveste tratamentul cu contraceptive orale sau terapia  hormonala de substitutie; trebuie luat in considerare faptul ca preparatele ce contin estrogeni pot reduce nivelul reninei directe si induce astfel un raport aldosteron/renina fals crescut.

6. Este obligatoriu sa se precizeze pozitia pacientului la recoltarea probei. Pentru recoltarea in pozitia culcata este preferabil ca aceasta sa se faca dis-de-dimineata iinainte ca pacientul sa se deplaseze. Pentru recoltarea in ortostatism este necesar ca pacientul sa ramana in aceasta pozitie pe o perioada de cel putin 30 minute inaintea recoltarii.

7. Este recomandabil sa se cunoasca in prealabil concentratiile serice ale sodiului si potasiului precum si eliminarile urinare ale acestor ioni.

8. De asemenea se va evita administrarea de izotopi radioactivi cu 24 ore inaintea recoltarii6.

Specimen recoltat
Sânge venos. Agită ușor vacutainerul. Transportă proba la temperatura camerei, cât mai rapid, pentru centrifugare. Nu ține vacutainerul pe gheață, poate apărea crioactivarea proreninei și creșterea falsă a valorilor pentru Renină.

Recipient de recoltare
Vacutainer cu EDTA K3.

Cantitate recoltată
Cât permite vacuumul.

Cauze de respingere a probei
Specimen intens hemolizat.
Plasmă decongelată.

Prelucrare după recoltare
Separă plasma în maximum 1 oră.
Centrifughează 15 minute la 1500 x g.
Folosește pipetă de plastic pentru separare.
Congelează rapid plasma la -20°C, în recipient din plastic.
Transportă probele recoltate în afara laboratorului în condiții pentru probe congelate.

Stabilitate probă
Plasma este stabilă 6 luni la -20°C sau -70°C.
Nu recongela proba.

Metodă
Imunochimică cu detecție prin chemiluminiscență, CLIA.
Test de tip sandwich pentru detectarea reninei active.
Anticorpii anti-renină sunt fixați pe microparticule magnetice.
Al doilea anticorp este marcat cu derivat de isoluminol.

Valori de referință
Clinostatism, 2.8 – 39.9 μUI mL.
Ortostatism, 4.4 – 46.1 μUI mL.

Beneficiezi de raport doar atunci când recoltezi probele pentru Aldosteron și Renină împreună. Raport aldosteron/renină: <3.7. 

Limită de detecție
Funcțională, 1.96 μUI mL.
Analitică, 0.53 μUI mL.

Interpretarea rezultatelor
Raport aldosteron renină peste 54 indică screening pozitiv pentru hiperaldosteronism primar.
Se recomandă teste de confirmare, încărcare cu sodiu oral, infuzie salină, supresie cu fludrocortizon sau test cu captopril.

În stenoza arterei renale apar valori crescute pentru renină și aldosteron.
Valorile reninei ajută la decizia de investigații imagistice ale vaselor renale.

Limite și interferențe
Medicamente.

Cresteri: captopril, furosemid

Scaderi: contraceptive orale2.

Bibliografie:1. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 384-386.2. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. in A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1252.3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog4. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Renin Activity, Plasma. Aldosterone: Renin Ratio.www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.5. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Renin Activity, Plasma. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.6. The Endocrine Society’s Clinical Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. First published in the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2008, 93(9):3266–3281.

Vezi tot conținutul

Vezi mai puțin