Testare mutații germinale BRCA1/2 (NGS+MLPA)

Informații generale: Testare mutații germinale BRCA1/2 (NGS+ MLPA)

• existența într-o familie a unor cazuri de cancer mamar, ovarian, ambelor tipuri
• asocierea la aceeași persoană a ambelor tipuri de cancer
• cancer mamar cu debut precoce, înaintea vârstei de 45 ani

Genele tip BRCA1 (Breast Cancer 1 Gene) și BRCA2 (Breast Cancer 2 Gene) sunt gene supresoare tumorale, ce codifică proteine reparatoare ale ADN-ului celular.

Au fost documentate peste 1200 mutații ale genei BRCA1 și peste 1300 mutații ale genei BRCA2. Se estimează că prevalența mutațiilor BRCA în populația generală este de 1/300 – 1/800. În populațiile întemeiate pe un grup ancestral mic, anumite tipuri de mutații BRCA1 sau BRCA2 se pot întâlni mai frecvent, acestea fiind denumite „mutații fondatoare”. Acestea au fost identificate predominant la evreii Ashkenazi (din Europa de Est), canadienii francezi și la islandezi.

Celulele care nu pot sintetiza proteine normale tip BRCA1 și BRCA2 vor prezenta o serie de anomalii cromozomiale de tip: deleții, aneuploidii severe sau amplificare a centrozomului; această instabilitate cromozomială poate constitui baza patogenică a dezvoltării tumorilor mamare.

La femeile care moștenesc o mutație inactivatoare, deficitul unei proteine BRCA este critic pentru apariția bolii, acesta fiind generat atât de alela inactivată moștenită, cât și de pierderea somatică a alelei sălbatice în celulele epiteliale mamare sau ovariene.

S-a constatat că expresia genelor BRCA1/2 este suprareglată în timpul pubertății și sarcinii, fiind asociată cu creșterea secreției de estrogeni; această observație sugerează că estrogenii ar putea stimula expresia genelor BRCA1 și/sau BRCA2.

A fost propus și un model al tumorigenezei, la femeile purtătoare de mutații BRCA in celulele germinale, astfel: la pubertate, datorită unui nivel crescut de estrogeni, celulele epiteliale glandulare mamare proliferează rapid; prezența unei mutații BRCA inactivatoare, în contextul unei replicări crescute, va reduce semnificativ capacitatea de  reparare a ADN-ului celular și va crește frecvența apariției unor alterări genomice somatice, in genele BRCA1 și BRCA2.

Majoritatea celulelor, care vor prezenta ambele tipuri de mutații, nu vor mai iniția urmatorul ciclul celular, fiziologic (nu ‘’supraviețuiesc’’) datorită  incapacității acestora de a repara propriului ADN. Atunci cînd se produc mutații la nivelelor unor gene care controlează ciclul celular („checkpoint genes”) unele celule (cu mutații BRCA1/2) pot constitui punctul de plecare pentru dezvoltarea unor tumori.

Conform recomandărilor Asociației Medicilor Ginecologici-Obstetricieni (SUA), în cazul purtătoarelor de mutații BRCA1 sau BRCA2, screening-ul efectuat în scopul prevenției apariției cancerului de sân, implică examen clinic bianual al sânilor, o mamografie și RMN anual, începând cu  vârsta de 25 ani. Pentru detecția unei tumori neoplazice, RMN-ul este o metodă mai sensibilă, comparativ cu mamografia.

Studiile au arătat că la femeile purtătoare de mutații BRCA2, chimioprofilaxia cu Tamoxifen poate reduce cu ~62% riscul de cancer mamar, dar nu și la cele  purtatoare de mutații BRCA1 (deoarece incidența tumorilor mamare estrogen-pozitive este redusă în cazul asocierii mutației BRCA1).

În cazul unui rezultat pozitiv la screening , chirurgia profilactică cu efectuarea mastectomiei bilaterale reduce riscul cancerului mamar cu peste 90-95% în funcție de procedura aplicată. De asemenea, salpingo-ovariectomia profilactică reduce riscul de cancer mamar cu 40-70% dacă se aplică femeilor aflate la premenopauză. Prevenirea aparitiei cancerului mamar este mai eficienta, în cazul femeilor purtătoare de mutații BRCA2.

Screening-ul și prevenția cancerului ovarian au o valoare limitată în depistarea precoce a tumorilor ovariene, totusi, începând cu vârsta de 30-35 ani se recomandă testarea periodică (la 6 luni) a biomarker-ului serologic CA125 în asociere cu ecografia transvaginală, la femeile ce prezinta mutații BRCA1 sau BRCA2.

Salpingo-ovariectomia profilactică efectuata în jurul vârstei de 40 ani poate reduce riscul de cancer ovarian, la această categorie de persoane cu ~ 85-90%.

Dacă la persoane cu risc crescut nu va fi detectată nicio mutație, probabilitatea  aparitiei unor mutații viitoare, deci de apariție a cancerului de sân (si/sau ovar) va fi comparabilă cu cea din populația generală (la care nu s-a evidențiat niciun risc).

În cazul unui pacient cu diagnostic pozitiv, se recomandă testarea genetică; deoarece numărul mutațiilor ce pot sa apara in BRCA1 și BRCA2 este unul foarte mare, se va efectua un test de secvențiere completă a ambelor gene BRCA. Odată identificată mutația specifică, prezența acesteia va fi explorată țintit și la rude ale pacientului, ce pot avea un risc crescut de apariție a acestui tip de mutații (testarea în scop predictiv).

Pacientul trebuie sa fie consiliat în vederea stabilirii unor indicații, legat de alegerea tipului de test, acesta fiind totodată informat asupra semnificației și consecințelor clinice ale rezultatului obținut.

Este important de menționat că, de la descoperirea genelor BRCA, în anii 1990, au fost dezvoltate și o serie de terapii țintite care țintesc anumite caracteristici comune ale tumorilor (profil molecular) declanșate de mutațiile apărute în genele BRCA. În această clasa de medicamente sunt incluși inhibitori PARP, cu reprezentanții săi- Olaparib și Talazoparib.

Pregătire pacient

Specimen recoltat – sânge venos, în tub cu EDTA.

Recipient de recoltare – vacutainer ce conține EDTA.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate.

Stabilitate probă – 7 zile la 2-8ºC

Metoda – secvențiere (NGS) și analiza MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

Testarea va fi efectuată numai după consimțamantul informat al pacientului.

Raportare – interpretare rezultate:

1) Rezultat pozitiv: sunt raportate si descrise variantele identificate din clasele de patogenitate 5 sau 4 care sunt asociate HBOC.  Aceste variante au probabilitate de patogenitate >90% (clasa 4), respectiv >99% (clasa 5), adică prezintă dovezi clinice suficiente și totodata predictive, pentru a fi considerată o mutație BRCA1 sau BRCA2 asociata sindromului  ereditar

2) Rezultat negativ: nu a fost identificata nicio varianta care sa fie asociata unui risc crescut pentru cancer de san/ovar. In acest caz, nu a fost identificata o predispozitie genetica prin metodele diagnostice actuale, iar, daca exista manifestari neoplazice, acestea nu sunt asociate mutatiilor BRCA1/2, cu o probabilitate de  peste 99%.

3) Rezultat neactionabil: A fost identificata o varianta de tip VUS, aceasta insemnand ca dovezile din literatura actuala de specialitate sunt insuficiente sau contradictorii, pentru a incadra mutatia intr-o clasa de patogenitate sau benignitate. Acest tip de variante sunt neactionabile si neinformative, dar sunt raportate în vederea unor reevaluări periodice a semnificației lor clinice, fiind probabilă o reclasificare în anii urmatori, pe baza unor noi evidențe, raportate de forurile de specialitate.

Sunt analizate și clasificate toate variantele identificate, inclusiv cele care nu sunt menționate în bazele de date de specialitate.

 Limitări – metode :

Testarea permite exclusiv analiza genelor BRCA1 si BRCA2.

Metoda nu permite identificarea variantelor structurale echilibrate (translocatii, inversii) la nivelul genelor BRCA1 si BRCA2.

Metoda poate sa nu detecteze variante indel cu dimensiuni cuprinse intre 21 perechi de baze și 1 exon.

Tehnica MLPA nu poate detecta deleții sau duplicații care nu sunt vizate specific de tipul de sonde de detecție a secvențelor de ADN utilizate.

Anumite variante ale numărului de copii, se pot datora unor alterări de tip somatic (la nivel tumoral) inclusiv unor deleții și duplicații extinse, apărute în anumiți cromozomi.

  Referinte

1. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Hereditary Breast and Ovarian Cancer, No.103
2. Buisson M, Anczukow O, Zetoune AB, Ware MD, Mazoyer S. The 185delAG Mutation (c.68_69del AG) in the BRCA1 gene riggers translation reinitation at a downstream AUG codon. In Human Mutation, 2006, 27(10):1024-1029.
3. BRCA1 Gene, BRCA2 Gene. Gene cards. org.Reference Type: Internet Communication.
4. Ewald IP, Ribeiro Izetti PL, Plamero EI, Cossio SL, Giuliani R, Ashton-Prolla P. Genomic rearrangements in BRCA1 and BRCA 2: a literature review. In Genetics and Molecular Biology, 2009, 32, 3: 437-446.
5. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type:
6. Lin HR, Ting NSY, Qin J, Lee WH. M-Phase- specific phosphorylation of BRCA2 by Polo-like kinase 1 correlates with the dissociation of the BRCA2-P/CAF complex. In The Journal of Biological Chemistry, 2003, 278,13: 35979-35978.
7. Nancie Petrucelli, Mary B Daly, Julie O Bars Culver, Gerald L Feldman. BRCA1 and BRCA2 Hereditary Breast/Ovarian Cancer. Gene Reviews, ncbi.nlm.nih.gov. ReferenceType: Internet Communication.
8. OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). Breast Cancer 1 Gene (BRCA1), Breast cancer 2 Gene (BRCA2).https://www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.
9. Welcsh PL, King BRCA1 and BRCA2 and the genetics of breast and ovarian cancer. In Human Molecular genetics, 2001, 10 (7): 705-713.