Triplu test (screening prenatal trim. II)

Informaţii generale şi recomandări

Screening-ul markerilor serici materni a devenit un instrument important în rândul obstreticienilor, în scopul identificării sarcinilor cu risc crescut pentru anumite anomalii fetale. Deşi datele actuale consideră că primul trimestru de sarcină reprezintă o opţiune de screening mai eficientă decât screening-ul prenatal în trimestrul II, acesta din urmă este necesar pentru:

Screening-ul constă în determinarea serică a unor analiţi produşi de făt şi placentă; valorile obţinute pentru aceşti markeri împreună cu unele date clinice materne (vârsta maternă, vârsta gestaţională, greutate, rasă, status diabetic, fumat, numărul feţilor, reproducerea asistată) sunt folosite într-un model matematic complex (realizat cu ajutorul unor programe speciale de calculator) pentru a furniza un risc calculat². Laboratorul stabileşte un cut-off (limita) pentru fiecare anomalie; obţinerea unui risc crescut indică faptul că valoarea obţinută depăşeşte cut-off-ul stabilit, dar nu are valoare diagnostică, ci mai degrabă indică oportunitatea efectuării unor investigaţii suplimentare^1;4;5.

Screening-ul efectuat în trimestrul II de sarcină diferă în funcţie de numărul markerilor investigaţi: triplu test (AFP, estriol, HCG) sau cvadruplu test (AFP, estriol, HCG, inhibina A).

In laboratorul nostru, investigaţia cunoscută sub numele de triplu test include:

AFP este o proteină sintetizată în principal de ficatul fetal. Concentraţia AFP în cursul sarcinii creşte progresiv, de la un nivel de 0.2 ng/mL până la aproximativ 250 ng/mL în săptămâna 32 de gestaţie. Nivelurile (MoM) AFP sunt mai mari în sarcinile asociate cu defecte de tub neural (anencefalie, spina bifidă deschisă, encefalocel) şi în medie mai scăzute în prezenţa sindromului Down, a trisomiei 18 şi a trisomiei 13.

Estriolul neconjugat este produs de unitatea feto-placentară; nivelul său în serul matern creşte progresiv în cursul sarcinii şi este tipic scăzut în sarcinile asociate cu sindrom Down şi trisomie 18. Estriolul este de asemenea scăzut în sarcinile asociate cu sindrom Smith-Lemli-Opitz (sindrom caracterizat prin retard mintal şi anomalii congenitale multiple ce are la bază un defect major în sinteza colesterolului), anencefalie fetală, sindrom Turner, hidrops fetal.

Free beta-HCG – subunitatea beta liberă a HCG – este considerat a fi un marker mai relevant decât molecula de HCG intact şi în trimestrul II de sarcină. In sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free beta-HCG sunt >2 MoM. Valorile sunt de asemenea mult crescute în triploidia de origine paternă. In sindromul Turner nivelul de free beta-HCG este normal. In prezenţa trisomiei 18 sau 13 precum şi a triploidiei de origine maternă concentraţiile de free beta-HCG sunt considerabil scăzute.

Pentru a obţine o standardizare atât pentru vârsta gestaţională cât şi pentru diferenţele sistematice între populaţii, laboratoare şi metode de lucru, valorile obţinute la markerii serici vor fi exprimate ca MoM (multipli de mediană). MoM pentru un marker se obţine prin împărţirea valorii măsurate la mediana corespunzătoare vârstei gestaţionale la care s-a efectuat determinarea, mediană ce este specifică populaţiei din care face parte persoana testată şi metodei de lucru utilizată în laborator^4;5.

Estimarea vârstei gestaţionale

Este efectuată de către programul LifeCycle pe baza parametrilor ecografici (diametru biparietal BPD, lungimea femurului FL, circumferinţa craniană HC, circumferinţa abdominală, vârsta gestaţională medie stabilită ecografic) şi este exprimată în săptămâni + zile; data ultimei menstruaţii este introdusă de asemenea în program, însă în cazul unei discrepanţe între vârsta gestaţională calculată ecografic şi cea determinată pe baza ultimei menstruaţii (ca urmare a unui ciclu menstrual neregulat) este luată în considerare cea stabilită pe baza măsurătorilor ecografice⁵.

Datele materne

Vârsta maternă

Riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21) creşte odată cu vârsta mamei. Riscul iniţial („prior risk”) pentru o anomalie fetală se referă la prevalenţa la naştere a defectului respectiv, specifică unei anumite vârste materne; riscul este calculat pe baza unei formule ce ia în considerare prevalenţele specifice vârstei în diferite populaţii. Pentru defectele de tub neural nu se raportează riscul iniţial, legat de vârsta maternă.

Sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale sau defecte de tub neural

Riscul pentru trisomii al unei femei care a avut în antecedente un făt sau un copil cu trisomie este mai mare decât riscul de vârstă.

Dacă anomalia detectată la o sarcină anterioară a apărut de novo (ca urmare a unei non-disjuncţii meiotice), riscul de vârstă este ajustat cu un factor aditiv configurabil. Pentru sindromul Down factorul este pre-configurat în programul LifeCycle şi este derivat din meta-analiza unor date combinate provenite de la 3983 sarcini, dintre care 28 au fost asociate cu sindrom Down (Cuckle, Arbuzova 2001).

Riscul este mult mai mare în cazul în care anomalia fetală a fost moştenită; deoarece riscul este strâns corelat cu modul de transmitere, programul LifeCycle nu poate furniza o estimare a riscului în acest caz^4;5.

La persoanele ce au prezentat în antecedente o sarcină afectată de defecte de tub neural se înregistrează o recurenţă de 2-3%. Această informaţie este luată în considerare în calculul riscului de defecte de tub neural.

Covariabile materne

Fiecare MoM va fi corectat pentru fiecare din covariabilele prezentate mai jos, atunci când sunt furnizate informaţii despre acestea. Valoarea MoM va fi împărţită la un factor egal cu mediana MoM pentru sarcinile neafectate asociată cu covariabilă respectivă. Aceste ajustări presupun că efectul covariabilei asupra nivelului marker-ului nu este diferit în sarcinile afectate comparativ cu cele neafectate.

Greutatea maternă

Concentraţia markerilor serici este influenţată de greutatea maternă. Femeile cu greutate mai mare au un volum sanguin crescut, care diluează concentraţia analiţilor. Greutatea maternă este folosită pentru a ajusta matematic concentraţia markerilor la diferenţele în volumul sanguin.

Presupunerea că variaţia MoM cu greutatea este proporţional similară atât în sarcinile afectate cât şi în cele neafectate este susţinută de un studiu efectuat de Wald şi Cuckle (1987) care a inclus 51 sarcini cu sindrom Down şi 3000 sarcini normale. Valoarea MoM pentru o greutate dată derivă printr-o analiză de regresie a femeilor care se prezintă pentru invetigaţii de rutină. Factorul de corecţie este specific unei anumite populaţii deoarece depinde de distribuţia greutăţii într-o populaţie.

Greutatea maternă este utilizată şi pentru a ajusta AFP MoM în screening-ul pentru defectele de tub neural.

Diabetul zaharat insulino-dependent

In medie, concentraţiile celor 3 markeri serici sunt mai mici la femeile diabetice. Prezenţa diabetului zaharat insulino-dependent se asociază cu un risc de de 10 ori mai mare de defecte de tub neural. Datorită acestei combinaţii de risc crescut de defecte de tub neural şi un nivel mai scăzut de AFP seric, pentru a se asigura aceeaşi rată de detecţie, programul ajusteaza MoM in funcţie de statusul diabetic.

Fumatul

Fumatul influenţează concentraţia markerilor serici şi poate afecta performanţa screening-ului. Astfel la femeile fumătoare concentraţiile AFP sunt mai mari cu 5%, nivelurile de estriol sunt mai mici cu 4%, iar concentraţiile de HCG sunt mai scăzute cu 20%. Din acest motiv, programul ajustează MoM în funcţie de statusul fumătoare/nefumătoare^1;2.

Originea etnică (rasa)

Există variaţii ale medianelor pentru unul sau mai mulţi markeri serici în funcţie de grupul etnic la care aparţine mama, de aceea programul va ţine cont de această informaţie.

Reproducerea asistată

Studiile au arătat că nivelul markerilor serici este modificat în sarcinile obţinute prin reproducere asistată. Din acest motiv este necesar ca medicul trimiţător să furnizeze date cu privire la procedura aplicată: fertilizare in vitro (IVF), transferul intrafalopian al zigotului (ZIFT), transferul intrafalopian al gametului (GIFT), injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor (ICSI) etc. De asemenea va fi precizată data extracţiei şi data transferului ovulului⁵. In mod tipic sarcinile obţinute prin fertilizare in vitro se caracterizează prin niveluri HCG mai mari şi concentraţii de estriol mai mici.

Riscul final („posterior risk”) este estimat de către programul LifeCycle din riscul iniţial şi valorile markerilor serici pe baza unui model gaussian standard sau a unui model log gaussian. Astfel, pentru fiecare marker (exprimat ca MoM) se va stabili dacă distribuţia în sarcinile afectate şi cele neafectate este de tip gaussian sau log-gaussian. Pentru un singur marker, metoda este echivalentă multiplicării riscului iniţial cu raportul de probabilitate pentru acel marker (calculat prin împărţirea procentului de feţi cu anomalii cromozomiale la procentul de feţi normali, având acea valoare a markerului: „likelihood ratio”). Pentru mai mult de un marker distribuţiile sunt multidimensionale şi includ corelaţii între fiecare pereche de markeri. Metoda este echivalentă multiplicării riscului iniţial cu raportul global de probabilitate derivat din distribuţiile multidimensionale^4;5.

Sarcina multiplă

Poate rezulta prin două mecanisme:

In toate sarcinile polizigote fiecare embrion îşi dezvoltă propriul amnios, corion şi placenta; în sarcinile monozigote splitarea embrionului în primele 3 zile de la fertilizare dă naştere la o sarcină diamniotică dicorionică, în zilele 3-9 rezultă o sarcină diamniotică monocorionică, în zilele 9-12 se va forma o sarcină monoamniotică monocorionică, iar după 12 zile divizarea embrionului va genera siamezi.

Screening-ul aneuploidiilor fetale în sarcinile multiple continuă să reprezinte o provocare datorită datelor limitate şi utilizării în principal a modelelor matematice. Screening-ul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat în sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale la un făt afectat; din acest motiv screening-ul nu poate fi aplicat la sarcini cu mai mult de doi feţi.

In sarcinile dizigote riscul iniţial al mamei (legat de vârstă) de anomalii fetale pentru fiecare geamăn este acelaşi ca pentru sarcina unică; din acest motiv riscul ca cel puţin unul din feţi să prezinte o aneuploidie este dublu comparativ cu sarcina monofetală. Având în vedere că rata de dizigoţi creşte odată cu vârsta maternă, proporţia de sarcini gemelare cu anomalii fetale este mai mare decât în sarcinile unice.

In sarcinile monozigote riscul de anomalii cromozomiale este acelaşi ca în sarcinile monofetale; în marea majoritate a cazurilor ambii feţi sunt afectaţi.

Deoarece proporţia relativă de gemeni dizigoţi comparativ cu cei monozigoţi în populaţia caucaziană este de aproximativ 2:1, prevalenţa anomaliilor cromozomiale ce afectează cel puţin un făt este de 1.6 ori mai mare decât cea corespunzătoare sarcinilor unice.

In cazul sarcinilor duble este important să se facă distincţia ecografică între sarcinile monocorionice (monoamniotice sau diamniotice) şi dicorionice. Pe baza corionicităţii se pot face estimări mai precise în legătură cu posibila afectare a unuia sau ambilor feţi. Astfel, în cazul sarcinilor monocorionice ambii feţi vor fi afectaţi, iar riscul este similar celui din sarcinile unice. Dacă sarcina este dicorionică, riscul discordanţei pentru o anomalie cromozomială este aproape dublu comparativ cu sarcina unică, în timp ce riscul ca ambii feţi să fie afectaţi poate fi derivat din ridicarea la pătrat a riscului pentru sarcina unică. De exemplu, o femeie de 40 ani are un risc iniţial de 1:100 de a prezenta o sarcină cu sindrom Down; în cazul unei sarcini gemelare dizigote riscul ca unul din feţi sa fie afectat este de 1:50 (1:100 + 1:100), în timp ce riscul ca ambii feţi să fie afectaţi este de 1:10000 (1:100 x 1:100). In realitate, aceasta este o simplificare, deoarece, spre deosebire de sarcinile monocorionice care sunt întotdeauna monozigote, sarcinile dicorionice sunt dizigote în numai 90% din cazuri.

In sarcinile cu doi gemeni, valorile mediane pentru markerii serici materni sunt aproape duble comparativ cu sarcinile monofetale. Atunci când această constatare este luată în considerare în modelul matematic de calculare a riscurilor, se estimează că screening-ul în trimestrul II al sarcinilor gemelare poate detecta 45% dintre feţii afectaţi, la o rată de rezultate fals-pozitive de 5%^1;2.

Programul LifeCycle nu consideră sarcina dublă ca pe o covariabilă pentru care este necesar să se facă o corecţie a MoMs. Deoarece toate studiile publicate indică faptul că deviaţiile standard şi coeficienţii de corelare în sarcinile duble, asociate sau nu cu anomalii fetale, sunt aceleaşi ca pentru sarcinile monofetale, programul utilizează aceşti parametri pentru sarcinile unice în calculul de risc pentru sarcinile gemelare³.

In sarcina dublă valoarea cut-off pentru screening-ul defectelor de tub neural este de 4.5-5 MoM⁴.

Momentul testării

Triplul test poate fi efectuat în intervalul 15 – 20 săptămâni + 6 zile de sarcina (perioada optimă: 16-18 săptămâni).  In săptămâna 14 nu este furnizat riscul pentru defectele de tub neural^3;5.

Pregătire pacientă – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial; pacientele/medicii trimiţători vor completa obligatoriu fişa de calcul de risc prenatal (care include datele clinice materne, măsurătorile ecografice şi vârsta gestaţională medie determinată ecografic). Inaintea efectuării testului pacientele trebuie să fie obligatoriu informate asupra investigaţiei triplu test, precum şi asupra riscului de rezultate fals-pozitive şi fals-negative³.

Specimen recoltat – sânge venos³.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator³.

Volum probă – minim 2 mL ser³.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat³.

Stabilitate probă – serul separat este stabil:

Metode

Valori de referinţă

Sunt utilizate următoarele cut-off-uri pentru definirea unui screening normal:

Pentru celelalte anomalii fetale este utilizat un cut-off de 1/100³. 

Interpretarea rezultatelor

Sindromul Down şi trisomia 18

Risc scăzut: valoarea riscului calculat este sub cut-off-urile stabilite. Obţinerea unui risc scăzut nu oferă garanţia absenţei sindromului Down sau a trisomiei 18. Rata de detecţie a sindromului Down este de 63% pentru cazurile în care vârsta gestaţională s-a calculat pe baza datei ultimei menstruaţii şi de 70% pentru situaţiile în care s-au luat în calcul datele ecografice. Pentru trisomia 18 se raportează o rată de detecţie de 60-80%^4;5.

Risc crescut: valoarea riscului calculat depăşeşte cut-off-urile stabilite. Obţinerea unui risc crescut nu stabileşte diagnosticul de trisomie 21 sau 18, ci impune necesitatea efectuării unor investigaţii suplimentare (amniocenteza şi analiza cromozomială). Se raportează o incidenţă de 5% rezultate fals pozitive pentru sindromul Down şi de 0.2% pentru trisomia 18. Alte explicaţii pentru un risc crescut: calcularea eronată a vârstei gestaţionale, variaţii normale sau prezenţa altor anomalii cromozomiale^3;5.

Defectele de tub neural

Risc scăzut: valoarea MoM calculată pentru AFP este sub cut-off-ul de 2.5 MoM AFP. Obţinerea unui risc scăzut nu oferă garanţia absenţei defectelor de tub neural. La cut-off-ul de 2.5 MoM AFP, rata de detecţie a defectelor deschise de tub neural este de aproximativ 75-80%^4;5.

Risc crescut: valoarea MoM calculată pentru AFP depăşeşte cut-off-ul de 2.5 MoM AFP.

Obţinerea unui risc crescut nu stabileşte diagnosticul de defect deschis de tub neural ci impune necesitatea efectuării unor investigaţii suplimentare. Se raportează o incidenţă de 3% rezultate fals pozitive. Alte explicaţii pentru un risc crescut: calcularea eronată a vârstei gestaţionale, variaţii normale, sarcină multiplă, anomalii cromozomiale, anomalii structurale ale placentei, defecte de perete abdominal, sângerare recentă materno-placentară. Se recomandă repetarea AFP în situaţiile în care vârsta gestaţională este <19 săptămâni, iar MoM AFP este >2.5 dar <3.5, în absenţa altor cauze. Investigaţiile suplimentare includ: sfat genetic, ecografie şi amniocenteză pentru analiza cromozomială şi determinarea AFP în lichidul amniotic. Dacă după efectuarea acestor proceduri, nu se găseşte o explicaţie pentru valorile AFP crescute, acestea indică un risc crescut de complicaţii obstetricale:

• restricţie de creştere intrauterină (IUGR);
• hemoragie ante-partum;
• naştere prematură;
• abruptio placentae;
• moartea fătului > 24 săptămâni;
• preeclampsie;
• oligohidramnios;
• morbiditate perinatală.

De asemenea trebuie luate în considerare şi afecţiuni materne: coriocarcinom, tumori ovariene^5;6. Există situaţii în care calculul indică un risc scăzut de anomalii fetale la naştere, însă valorile marker-ilor serici sunt semnificativ modificate în comparaţie cu medianele corespunzătoare vârstei gestaţionale. Pe buletinul final vor fi precizate aceste informaţii deoarece valorile MoM extreme ale parametrilor serici pot ajuta la identificarea altor complicaţii obstetricale:

Modificări izolate free beta-HCG

Valori scăzute free-beta HCG (<0.5 MoM) în trimestrul II în prezenţa unei sarcini viabile şi a unei morfologii fetale normale nu indică un risc crescut de  complicaţii obstetricale.

In trimestrul II valorile free-beta HCG crescute pot indica un risc crescut de:

• restricţie de creştere intrauterină (IUGR);
• naştere prematură;
• pierderea sarcinii;
• moartea fătului > 24 săptămâni;
• preeclampsie.

Creşterile free-beta HCG neexplicate (>2MoM – >4MoM) în absenţa anomaliilor placentare şi a aneuploidiilor s-ar putea datora unei hipoxii uterine.

Modificări izolate estriol neconjugat

Valori scăzute estriol  (<0.4 MoM) au fost asociate cu:

• restricţie de creştere intrauterină (IUGR);
• pierderea sarcinii;
• oligohidramnios;
• moartea fătului >24 săptămâni.

Valori <0.2 MoM sau nedetectabile au fost asociate cu anomalii structurale fetale (anencefalie), moarte fetală, diverse condiţii metabolice (deficit de sulfatază etc).

Valorile crescute de estriol nu au fost asociate cu un risc crescut de complicaţii obstetricale.

Scăderi izolate AFP

Valori scăzute AFP  (<0.25 MoM) au fost asociate cu:

• avort spontan;
• naştere prematură;
• moartea fătului in utero;
• mortalitate infantilă;
• macrosomie⁶.

Limite şi interferenţe

Triplul test nu reprezintă o metodă de diagnostic. In cazul obţinerii unui risc crescut de anomalie fetală la naştere, medicul obstetrician va hotări oportunitatea efectuării de investigaţii suplimentare, inclusiv teste diagnostice  cum ar fi amniocenteza şi analiza citogenetică din lichidul amniotic.

Riscurile calculate depind de acurateţea informaţiilor furnizate de pacientă/medic trimiţător^1;3.

Bibliografie