Virus herpetic (HSV) tip 1/2 ADN in leziune

Informatii generale

Tipurile 1 si 2 de virus herpes simplex (HSV-1, HSV-2) sunt responsabile de o varietate larga de afectiuni, de la infectii cutaneo-mucoase pana la infectii SNC si infectii ocazionale ale organelor viscerale, unele dintre acestea cu potential letal. HSV-1 este asociat in principal cu infectii oculare si orale, in timp ce HSV-2 determina leziuni genitale.

Desi HSV-1 si HSV-2 sunt cele mai apropiate herpesvirusuri, acestea constituie entitati serologice si genetice distincte.

Genomul HSV are o structura ADN bicatenara, liniara; molecula ADN este alcatuita din doua domenii unice, L (lung) si S (scurt), legate covalent. Intre cele 2 tipuri de virus herpetic exista o omologie a secventelor de 50%. Regiunile cu specificitate de tip sunt importante pentru raspunsul imun al gazdei³.

HSV este raspandit ubicuitar; majoritatea populatiei (>80%) prezinta anticorpi anti-HSV ceea ce indica o expunere foarte frecventa la acest virus. Transmiterea se face prin contactul apropiat cu persoanele infectate (cel mai adesea prin saliva si secretii genitale). De asemenea mamele cu leziuni active in cursul travaliului pot transmite infectia non-nascutului^3;6.

Expunerea la HSV a suprafetelor mucoase si a solutiilor de continuitate de la nivelul tegumentului faciliteaza patrunderea virusului si replicarea in celulele epiteliale la locul de intrare. Initial infectia HSV este adesea subclinica, fara leziuni aparente. O data cu replicarea locala si depasirea barierei mucoase virusul patrunde in terminatiile nervilor senzitivi sau autonomi si este transportat pe cale axonala la corpii neuronali din ganglionii regionali corespunzatori regiunii anatomice a infectiei initiale. In cazul infectiei HSV-1 este afectat in mod obisnuit ganglionul nervului trigemen, in timp ce pentru HSV-2 se descrie cel mai frecvent afectarea ganglionului radacinii nervului sacral (S2-S5). Replicarea virusului se produce in ganglioni si in tesutul neuronal contiguu doar in cursul infectiei primare. Dupa inocularea initiala in ganglioni virusul se raspandeste catre alte suprafete cutanate sau mucoase, prin migrarea centrifuga a virionilor infectiosi de-a lungul nervilor senzitivi periferici. Acest fenomen de migrare explica dezvoltarea caracteristica de leziuni noi, la distanta de grupul initial de vezicule aparut la pacientii cu infectie HSV primara, orolabiala sau genitala. Raspandirea contigua a virusului se poate produce si prin auto-inoculare. Viremia este prezenta la 25% dintre infectiile primare HSV-2 si poate afecta evolutia naturala a infectiei, din punct de vedere al localizarii, severitatii si frecventei reactivarii. Dupa rezolutia infectiei primare HSV infectios nu mai poate fi izolat in cultura; cu toate acestea ADN-ul viral este prezent in 2-11% dintre celulele ganglionare corespunzatoare sediului initial al infectiei. Astfel, mai multi neuroni pot contribui la reactivare. Mecanismul reactivarii nu este cunoscut; aceasta poate fi indusa de stimuli diversi, cum ar fi: traume, stress, expuneri la radiatii, factori hormonali. Ciclul replicativ este productiv, citolitic, manifestandu-se clinic prin eruptia veziculoasa caracteristica.

Tabloul clinic si evolutia infectiilor HSV depind de regiunea anatomica afectata, de varsta si statusul imun al gazdei, precum si de tipul antigenic al virusului³.

Infectia primara (primoinfectia) poate fi adesea asimptomatica; in acelasi timp ambele tipuri virale pot cauza infectii genitale si orofaciale. Cazurile severe de infectie primara sunt insotite de simptome si semne sistemice, asociaza atat afectari ale mucoaselor cat si a regiunilor extramucoase, prezinta o rata mai mare de complicatii si o durata mai lunga a manifestarilor clinice.

Infectia recurenta consta in reaparitia episodica a simptomatologiei in teritoriul afectat anterior de primoinfectie. Expresia clinica a recurentei este mai putin severa decat cea a infectiei primare. Frecventa reactivarii este influentata de regiunea anatomica si tipul virusului.

Gingivostomatita si faringita sunt cele mai frecvente manifestari clinice ale infectiei primare HSV-1. Keratoconjunctivita se caracterizeaza secretii oculare nepurulente, eruptie veziculara a pleoapelor, ulceratie corneana care poate conduce in cazuri grave la cecitate.

Eczema herpeticum este o forma grava de suprainfectie cu HSV la persoanele cu eczema sau alte afectiuni dermatologice.

In cazul herpesului genital varsta medie de aparitie pentru ambele sexe este de 20-24 ani. Leziunile veziculo-ulcerative sunt localizate pe vulva, vagin, cervix la femei, penis la barbati, precum si in regiunile perianala sau anala. Printre complicatiile herpesului genital se numara meningismul  (28% din cazuri) si meningita aseptica (5% din cazuri)^3;4;6.

Nou-nascutii dobandesc infectia HSV prin contactul cu secretiile infectate, cel mai adesea in cursul travaliului. 90% din herpesul neonatal este contractat perinatal, 5-8% este congenital si cateva cazuri sunt dobandite postnatal prin contactul cu membri ai familiei sau personalul sanitar care prezinta infectie HSV-1 orolabiala simptomatica sau asimptomatica. 70% din cazurile de herpes neonatal sunt cauzate de HSV-2 si dobandite majoritar in cursul travaliului. Herpesul congenital este cauzat aproape invariabil de infectii materne primare atat cu HSV-1 cat si cu HSV-2; nou-nascutii afectati prezinta microcefalie, hidrocefalie si corioretinita^3;5;6.

In ceea ce priveste sindroamele SNC, infectia primara sau recurenta cu HSV-1 este asociata predominat cu encefalita herpetica; sindroamele SNC asociate in principal cu infectia HSV-2 includ meningita, meningita aseptica recurenta (Mollaret’s) si meningoencefalita neonatala. Introducerea testelor PCR care detecteaza HSV-ADN in lichidul cefalorahidian a permis identificarea unor forme usoare sau atipice de encefalita herpetica care initial au fost atribuite altor virusuri. De asemenea depistarea ADN-HSV in LCR a stabilit diagnosticul si rolul etiologic al HSV-1 in encefalita trunchiului cerebral, mielita, encefalita multifocala sau difuza fara afectarea lobului temporal survenita la copii, encefalita neonatala².

Infectia HSV diseminata se manifesta prin vezicule multiple, pe suprafete extinse ale trunchiului si ale extremitatilor; reprezinta o complicatie rara a herpesului cutaneo-mucos primar. Diseminarea cutanata se produce de obicei in stadii precoce ale bolii si este adesea asociata cu meningita aseptica, hepatita sau pneumonie. Alte complicatii ale infectiei primare cu HSV-2 includ: monoartrita, trombocitopenia, necroza suprarenaliana si mioglobinuria. Sarcina poate predispune de asemenea la infectii viscerale diseminate³.

Pacientii imunodeprimati prezinta un risc crescut de a dezvolta infectii HSV severe. Datorita infectiilor cutanate extinse HSV poate disemina in organe viscerale cum ar fi: ficatul, plamanul, glandele suprarenale, maduva osoasa si tractul gastrointestinal. Diseminarea viscerala este rezultatul viremiei^1;3.

Criteriile clinice sunt esentiale pentru stabilirea diagnosticului de infectie HSV. Cu toate acestea, avand in vedere impactul diagnosticului unei boli cu transmitere sexuala ce poate evolua toata viata, un management corect al pacientului ar trebui sa includa si confirmarea laboratorului. Cea mai buna metoda de confirmare a infectiei HSV este detectarea rapida a HSV-ADN in produsele prelevate din leziuni, prin tehnici de hibridizare in situ sau PCR. Detectarea ADN-ului viral este de 3-4 ori mai sensibila decat izolarea virusului in cultura³.

Recomandari pentru determinarea HSV – ADN – diagnosticul infectiilor HSV; astfel:

• HSV – ADN in sange: detectarea precoce a infectiilor HSV cu potential crescut de diseminare, in special la persoanele imunodeprimate (viremia HSV este un fenomen tranzitor la un numar redus de pacienti cu infectie genitala, dar poate fi important in dezvoltarea bolii diseminate); diagnosticul precoce al infectiei neonatale diseminate^1;4.
• HSV – ADN in leziune: diagnosticul diferential al leziunilor cutanate mai ales in cazul aspectelor atipice; in herpesul genital metoda PCR detecteaza ADN-HSV chiar in perioadele tardive de evolutie a leziunilor^3;4;5;6.
• HSV – ADN in LCR: diagnosticul sindroamelor SNC asociate cu HSV (sensibilitate si specificitate >95% pentru meningita, meningita aseptica recurenta Mollaret’s, meningoencefalita neonatala, boala diseminata); constituie metoda “gold standard” pentru diagnosticul infectiilor SNC^2;5.

Pregatire pacient – nu este necesara⁴.

Specimen recoltat – a) sange venos; b) produs prelevat din leziune pe tampon uscat; c) lichid cefalorahidian recoltat prin punctie lombara⁴.

Recipient de recoltare – a) vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant; b) tampon fara mediu de transport; c) recipient steril⁴.

Cantitate recoltata – a) cat permite vacuumul; c) minimum 2 mL⁴.

Prelucrare necesara dupa recoltare – a), c) probele nu vor fi centrifugate⁴.

Cauze de respingere a probei – a) probe vechi, coagulate, hemolizate; folosirea heparinei ca anticoagulant⁴.

Stabilitate proba – probele de sange, produs din leziune sau LCR sunt stabile 1 saptamana la 2-4°C⁴.

Metoda – Real-time PCR Light-Cycler: reactie de polimerizare in lant cu detectie in timp real a produsului PCR  acumulat, prin masurarea fluorescentei emise (test calitativ); testul face diferenta intre HSV-1 si HSV-2⁴.

Valori de referinta

HSV-1-ADN: nedetectabil;

HSV-2-ADN: nedetectabil⁴.

Limita de detectie

HSV-1-ADN: 0.33 copii/µL;

HSV-2-ADN:  1.2 copii/µL⁴.

Interpretarea rezultatelor

Detectia HSV-ADN in diverse produse patologice sustine diagnosticul clinic de infectie datorata acestui virus⁵.

Detectia viremiei se coreleaza cu diseminarea virala atat la persoanele imunocompetente cat si la cele imunodeprimate si este asociata cu o rata crescuta de mortalitate¹.

In encefalita herpetica HSV-ADN poate fi depistat de obicei in LCR imediat dupa debutul simptomelor neurologice si ramane pozitiv in prima saptamana de tratament antiviral². HSV-ADN nu este detectat in lichidul cefalorahiadian al pacientilor care nu prezinta infectie SNC cauzata de virus⁵.

Limite si interferente

Un rezultat negativ nu elimina posibilitatea unei infectii HSV, in special la nivel SNC⁵.

Bibliografie 

1. Berrington William R et al. Clinical Correlates of Herpes Simplex Virus Viremia among Hospitalized Adults. In Clinical Infectiuos Diseases, 2009, vol.49, no.9, 1295-1301. In HERPES 11 Supplement 2, 2004.

2. Guy Boivin. Diagnosis of Herpesvirus Infections of the Central Nervous System.

3. Joshua T. Schiffer. Herpes Simplex Virus. In Mandell, Douglas,and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, 1943-1955.

4. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.

5. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog Herpes Simplex Virus (HSV), Molecular Detection, PCR. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

6. Michael Costello, Margaret Yungbluth. Viral Infections. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Saunders-Elsevier, 21st Edition, 980-989.