Vitamina B12

Informaţii generale

Cobalamina este formată dintr-un tetrapirol plan cu un atom de cobalt central, o grupare nucleotidică (5,6-dimetilbenzimidazol) sub nivelul planului şi o parte prostetică deasupra planului. În funcţie de gruparea prostetică se identifică mai multe forme de cobalamină: metilcobalamina, care predomină în plasmă şi în citoplasmă, adenozilcobalamina, care predomină intramitocondrial, şi ciancobalamina, care este un preparat farmacologic stabil care trebuie convertit în alte forme pentru a fi activ metabolic. Pentru a fi activă cobalamina trebuie redusă din starea naturală oxidată (Co³⁺ sau Co²⁺). Cobalamina redusă (Co⁺) are două roluri cunoscute la om: transformarea metilmalonat CoA în succinil CoA (ca parte a oxidării acizilor graşi), reacţie catalizată de metilmalonil CoA mutaza – dependentă de cobalamină şi metilarea homocisteinei la metionină, reacţie catalizată de metionin sintetaza şi care necesită prezenţa de metiltetrahidrofolat, metilcobalamina servind drept cofactor. Deficienţa cobalaminei determină acumularea de metilmalonil CoA, homocisteină şi metiltetrahidrofolat, cu scăderea formei active, tetrahidrofolatul, ducând la alterarea sintezei ADN, rezultatul final fiind oprirea în diferite stadii ale interfazei a precursorilor hematopoietici. Consecinţa este apariţia anemiei megaloblastice care se poate asocia cu leziuni ireversibile ale SNC (prin deficit de metilare a proteinelor SNC).

Sursa alimentară de vitamină B12 este reprezentată de produsele animale (carne, lactate, ouă). Cobalamina este eliberată de proteinele de legare din alimente de către pepsină la pH-ul acid din stomac, se leagă de transcobalamina (TC) I salivară; în duoden cobalamina este eliberată sub acţiunea proteazelor pancreatice şi se leagă de factorul intrinsec (FI) (inclusiv cobalamina excretată biliar) produs de celulele parietale gastrice. Complexul cobalamină-FI este endocitat la nivelul celulelor ileale prin intermediul cubilinei şi megalinei, apoi este splitat şi cobalamina se leagă de TC II (sintetizată în ficat), acest complex părăsind bazolateral celulele ileale şi intrând în circulaţie la câteva ore după ingestie. O parte din cobalamină este internalizată la nivelul ficatului prin intermediul receptorilor pentru TC II, iar clearance-ul continuă în circulaţia sistemică, mai ales la nivelul rinichiului, cu un timp de înjumătăţire de 90 minute. ~70% din cobalamina plasmatică este legată de TC I (produsă de leucocite), acest complex nefiind preluat de ţesuturi (timp de înjumătăţire 9-10 zile). Conţinutul total de cobalamină al organismului este de 2.5 mg la adult, în timp ce pierderile zilnice (biliare şi urinare) sunt de numai 1 µg. Deficitul alimentar de vitamina B12 este extrem de rar, exceptând vegetarianismul strict, copiii născuţi din mame cu deficienţă sau în cazul dietei restrictive din fenilcetonurie. Absorbţia intestinală insuficientă reprezintă principala cauză de deficit de vitamină B12^1;2;3.

Recomandări pentru determinarea vitaminei B12 serice

• Anemie megaloblastică • Gastrită atrofică cronică • Gastrectomie • Boli ale ileonului terminal (boală Crohn, limfom, rezecţie etc.) • Alcoolism cronic • Dietă vegetariană prelungită (ani)
• Ingestia prelungită (ani) de inhibitori ai pompei de protoni/blocanţi de receptori H₂
• Pacienţi cu SIDA^2;4

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate), înaintea unei eventuale injecţii cu vitamina B12, efectuării testului Schilling sau administrării de radionuclizi⁵.

Specimen recoltat – sânge venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator⁵.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare⁵.

Volum probă – minim 0.5 mL ser⁵.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; se congelează numai o dată, se protejează de lumină^5;6.

Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)⁵.

Interval de referinţă – 197-771 pg/mL (pentru populaţia europeană)⁵.

Factori de conversie: pmol/L x 1.36 = pg/mL (ng/L); pg/mL (ng/L) x 0.738 = pmol/L.

Limita de detecţie – 50 pg/mL (36.9 pmol/L)⁵.

Interpretarea rezultatelor

Un nivel seric de vitamina B12 sub limita inferioară a intervalului de referință poate determina anemie megaloblastică și neuropatii periferice.

În prezența unor valori scăzute de vitamina B12 se recomandă efectuarea de autoanticorpi anti-celule parietale gastrice şi anti-factor intrinsec pentru a stabili cauza deficitului. Pacienții fără autoanticorpi precum și cei suspectați clinic de deficit dar cu un nivel seric de vitamina B12 situat între 150 și 400 pg/mL trebuie să fie investigați cu alte teste, cum ar fi holotranscobalamina (vitamina B12 activă), homocisteina plasmatică sau acidul metilmalonic seric⁶.

Limite şi interferenţe

• Condiţii fiziologice şi patologice:

False scăderi (fără semne de deficienţă) :

• Sarcină (trimestrele II-III): niveluri până la <100 ng/L, se normalizează la câteva zile după naştere.
• Deficit de folaţi: valorile se normalizează după tratament cu folaţi; trebuie diferenţiată de deficitul combinat al ambelor vitamine.
• Infecţie HIV, mielom multiplu, scleroză multiplă¹.

Fals normală:

• Există un număr de pacienţi vârstnici cu semne şi simptome clare de deficienţă, dar cu niveluri normale de cobalamină serică (250-350 ng/L) din motive necunoscute.
• Asocierea leucemiei mieloide cronice cu anemie pernicioasă¹.
• Medicamente

Scăderi: anticonvulsivante, acid ascorbic, colestiramină, clorpromazină, colchicină, metformin, neomicină, octreotid, contraceptive orale, ranitidină, rifampicină⁸.

Creşteri: cloralhidrat, omeprazol⁸.

• Interferenţe analitice

Bibliografie

1. Carmel R.Megalobastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2 ed. 2004, 1367-1388.
2. Lothar Thomas.Cobalamin. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany,1 ed. 1998, 424-430.
3. Wayne R.DeMott, Lowell L.Tilzer.Haematology. In Laboratory Test Handbook. David S. Jacobs, Wayne R. DeMott, Paul R. Finley et al.,LEXI-COMP.Inc., USA, 3 ed. 1994, 612-614.
4. Jacques Wallach. Afecţiuni hematologice. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Ştiinţelor Medicale, România, 7 ed. 2001, 502-503.
5. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2017. Ref Type: Catalog
6. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Vitamin B12 Assay, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. 2017. Ref Type: Internet Communication.
7.  Frances Fischbach.Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 139-140.
8. Frances Fischbach.Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 1257.