Медулограмма

Общая информация

Диагностика и мониторинг многих гематологических заболеваний зависит от исследования костного мозга, особенно в условиях, когда патологический процесс происходит в костном мозге. Часто цитологическое исследование костного мозга должно коррелировать с гистологическим исследованием Остео-медуллярной биопсии, которое дает дополнительную количественную и архитектурную информацию. Также в некоторых случаях обследование костного мозга дополняется проведением специфических красок, необходимых для оценки запасов железа (Окраска по Перльсу/Гематоксилин), дифференциальной диагностикой острых лейкозов (цитохимические окраски миелопероксидазы, неспецифические эстеразы, PAS), диагностикой липидозов (окрашивание PAS при болезни Гоше) или цитогенетическими или молекулярными исследованиями 3; 5.

Показания

1. Диагностика мегалобластной анемии;
2. Диагностика множественной миеломы;
3. Диагностика липидоза: болезнь Гоше, Болезнь Ниманна — Пика, Гистиоцитарная болезнь морской синевы;
4. Исследование цитопении без видимой причины для подтверждения / опровержения лейкемии, миелодиспластического синдрома, гипо / медуллярной аплазии, агранулоцитоза;
5. Диагностика, классификация и мониторинг острых лейкозов;
6. Диагностика и мониторинг миелодиспластических синдромов;
7. При хроническом миелоидном лейкозе, для цитогенетического обследования и для диагностики ускоренной фазы или бластической точки зрения;
8. Редко при исследовании гипохромной микроцитарной анемии, для дифференциации железодефицитной анемии от хронической болезни, путем исследования медуллярных отложений железа (гемосидерина) ;
9. Диагностика болезни Вальденстрема;
10. При гемолитических анемиях для диагностики апластических кризов2; 5.

Подготовка пациента-натощак/после еды; местная анестезия клин в надкостнице в месте прокола, возможно премедикация транквилизаторами у чувствительных пациентов 1.

Собранный образец-медуллярный аспират предпочтительно получают путем пункции подвздошной кости, которая не имеет серьезных инцидентов и может быть связана с выполнением биопсии кости; также может быть выполнена пункция грудины в межреберном пространстве II (что, однако, может быть затруднено из-за серьезных инцидентов, таких как тампонада сердца и смерть пациента) или пункция передне-верхней подвздошной кости/остистых отростков позвоночника в условиях, когда пациент не может быть расположен для постеро-верхней пункции подвздошной кости или эта область поражена предшествующим облучением/хирургией. У детей костный мозг может быть получен путем пункции передне-медиальной области большеберцовой кости 1; 2;3; 5.

Емкость для сбора материала-костный мозг вытягивают пластиковым шприцем объемом 10-20 мл без антикоагулянта5.

Собранное количество-0.2-2 мл5.

Причины отторжения образца-неправильно выполненные мазки / окрашенные5.

Необходимая обработка после сбора материала-из собранного материала выполняется быстро, до коагуляции образца, несколько мазков. Тонкие мазки могут выполняться путем растяжения, подобно мазкам крови и/или мазкам с раздавленными клетками (на стеклянном лезвии размещается часть медуллярного материала, содержащего клетки, а на нем находится еще одно лезвие/пластинка, с помощью которого он тянется к концу лезвия), причем последние предпочтительнее для цитологического исследования костного мозга, а также позволяют полукантитивно оценить медуллярную клеточность 1;3;5. Рекомендуется сделать минимум пять мазков костного мозга. Мазки сушат на воздухе 30 минут; для морфологического исследования клеточных элементов и их подсчета окрашивают по Май-Грюнвальду-Гимзе (MGG) ; часть лезвий хранится неокрашенной для возможного специального окрашивания5.

Стабильность образца-мазки, закрепленные в метаноле, стабильно не окрашиваются не менее 1 года без снижения качества5.

Эталонные значения-эталонные значения для процентов различных типов медуллярных клеток сильно различаются в разных лабораториях и только ориентировочно полезны для того, что ожидается в нормальном костном мозге. Пример с эталонными диапазонами для подсчета медуллярных клеток показан в приложении 7.1.23.

Клиническое значение

Медуллярный мазок оценивается по следующим критериям:

I. Клеточность: лучше всего оценивается на уровне промежуточной зоны и описываются следующие аспекты:

1. нормоцеллюлярный мозг;
2. гиперцеллюлярный мозг (с большим количеством клеток и плотной клеточностью; костный мозг может быть гиперцеллюлярным за счет вовлечения негематопоэтических клеток, а гемопоэз фактически снижается) и
3. 3) гипоклеточный мозг (с редкими/отсутствующими клетками)5. Реальный гипоклеточный мозг представляет собой редкое состояние (гипоплазия/медуллярная аплазия). Таким образом, гипоклеточный костный мозг может быть вызван техническими дефектами (аспирация крови из медуллярных пазух), зависит от количества извлеченного костного мозга (чем больше всасывается костного мозга, тем выше заражение крови) или может произойти, если костный мозг компактен и клетки не отрываются при аспирации (некоторые острые лейкемии) или при наличии миелофиброза, препятствующего аспирации клеток (миелоидная метаплазия с миелофиброзом, вторичный миелофиброз, Волосатоклеточный лейкоз). Предположение о реальном уменьшении клеточности мозгового вещества основано на однозначном обнаружении некоторых медуллярных частей, связанных с жиром и стромальными клетками. Пожилые пациенты могут испытывать повышенные жировые площади 1. Образцы, загрязненные кровью, содержат много зрелых эритроцитов и мало ядерных элементов. Наиболее ценная информация о клеточности мозгового вещества получена на основе гистологического исследования остеомедуллярной биопсии, при котором соотношение жировых пространств и гемопоэтической ткани составляет 1-2/1 у нормального взрослого человека, а реальный гипоклеточный костный мозг считается когда происходит снижение клеточности <25% 5.

II. Эритропоэз: наименее зрелым предшественником эритроида, который можно идентифицировать в костном мозге, является проэритробласт (пронормобласт), а следующие стадии созревания представлены базофильным эритробластом (нормобласт), полихроматофильным эритробластом (нормобласт) и ортохроматофильным эритробластом (нормобласт). Красная серия ценится количественно и качественно.

Грануло-эритробластическое соотношение (G/E) представляет собой соотношение между нейтрофильными гранулоцитами + их предшественниками и предшественниками эритроцитов и составляет 2-4/1 у нормального взрослого человека, и снижение этого соотношения встречается при эритроидной гиперплазии (повышенное количество медуллярных предшественников эритроцитов), которая сопровождает различные типы анемий (железодная анемия, мегалобластная анемия, сидеробластная анемия, талассемия). Соотношение отмечено низким/обратным в регенеративных анемиях (постгеморрагическая / гемолитическая). Увеличение отношения G / E указывает либо на гиперплазию гранулоцитарного ряда, либо на эритробластопению5.

Преобладание полихроматофильных (~50%) и ортохроматофильных (>30%) форм указывает на нормальное созревание красного ряда. Рост базофильных форм (>20%) указывает на дефицит гемоглобинизации (железодефицитная анемия) или возникает при тяжелых мегалобластных анемиях 4,5.

Аномалии эритробластического ряда:

Мегалобластный эритропоэз, возникающий при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты, характеризуется увеличением размера клеток с увеличением соотношения цитоплазма/ядро (более обильная цитоплазма) и нуклеоплазматической асинхронностью/диссоциацией, при этом ядро имеет незрелый вид (уменьшенный гетерохроматин и повышенный паракроматин) по сравнению с внешним видом цитоплазмы. Мегалобластные изменения более очевидны на стадиях раннего полихроматофильного эритробласта и ортохроматофильного эритробласта. Также присутствуют большие базофильные точки и тела Хауэлла в цитоплазме более зрелых эритробластов, ядерные аномалии, а клетки в митозе имеют более длинные и более мягкие хромосомы, чем обычно. Мегалобластные изменения также влияют на гранулоцитарный ряд, с ростом незрелых форм, наличием гигантских метамиелоцитов и несегментированных, преждевременной сегментацией несегментированных, метамиелоцитов и даже миелоцитов, гиперсегментацией зрелых гранулоцитов. Могут присутствовать аномальные мегакариоциты со зрелыми формами увеличенного размера с большим количеством отчетливо разделенных ядерных долей, а также наличием небольших зрелых форм моно-/бинуклея4.

Мегалобластоидные (псевдо-мегалобластные) изменения предшественников эритроидов происходят вторично по отношению к обычно злокачественным причинам: эритролейкемия и любая другая форма нелеченного/леченного острого лейкоза, предлейкемия, рефрактерная анемия, острый гемолиз, химиотерапия (6-меркаптопурин, цитозин арабинозид и т. д.), иммунодепрессанты. Предшественники мегалобластоидных эритроидов демонстрируют промежуточные изменения между мегалобластными изменениями и предшественниками нормальных эритроидов, а миелоидные предшественники обычно не демонстрируют изменений в первичных мегалобластных условиях. Другие аномалии, присутствующие в мегалобластных и мегалобластоидных условиях за пределами нуклео-цитоплазматического асинхронизма, включают: ядерную мультилобуляцию (складчатые ядра в форме 3-или 4-лопастного “листа клевера”) и многоядерность с ядрами разного размера и созревания, протрузии ядерного материала внутри цитоплазмы разного размера и которые могут демонстрировать небольшие нитевидные связи с ядром или которые могут отделяться от ядра, проявляясь в виде крошечных мультипликационных ядер или тел Хауэлла-Джолли, хроматиновые мостики между ядрами недавно разделенных эритробластов (внешний вид “pince-nez”), ускоренный пикноз, кариорексис (ядерная фрагментация), аномальные митозы (повышенное количество хромосом, мультиполярные митозы), дезорганизация и потеря нормального паттерна ядерного хроматина. Цитоплазматические аномалии включают: вакуолизацию цитоплазмы, особенно присутствующую у молодых эритробластов (при эритролейкемии, предлейкозе, после воздействия алкоголя и лечения хлорамфениколом), эритрофагоцитоз (зрелых эритроцитов/дегенеративных эритробластов) у эритробластов (каннибализм: при нелеченных мегалобластных состояниях, эритролейкемии) или в гистиоцитах (при злокачественном гистиоцитозе, моноцитарном лейкозе, гемолитической анемии, гемолитической анемии и т. д.). мегалобластные анемии, эритролейкемия) 4;5.

Дефекты цитоплазматического созревания характеризуют железодефицитную анемию, анемию от хронических заболеваний, сидеробластные анемии и талассемию 4. При железодефицитной анемии эритробласты полихроматофилов и ортохроматофилов могут быть меньше, чем обычно, с цитоплазмой в меньшем количестве, с рваным краем, неравномерно окрашенными, с нуклеотитоплазматическим асинхронностью: конденсированное ядро, характерное для ортохроматофилических эритробластов и серой цитоплазмы, характерной для полихроматофилиальных эритробластов 4;5. Этот неадекватный и замедленный синтез гемоглобина приводит к гипохромным микроцитам в крови. Иногда ядро более зрелых форм может иметь искаженные формы, почковатое ядро / кариорексис. В сидеробластных анемиях могут быть эритроидные предшественники с мегалобластоидными изменениями ядерного хроматина; ядерные аномалии могут включать выраженный пикноз и частые двухъядерные формы; цитоплазматические аномалии включают рваную цитоплазму, неравномерное распределение гемоглобина, большие базофильные точки в более зрелых эритробластах 4.

Остановка созревания на базофильной, полихроматофильной/ортохроматофильной эритробластной стадии с сопутствующим исчезновением ретикулоцитов из кровообращения указывает на тяжелый прогноз, обычно на начальную острую лейкемию 5.

III. Гранулопоэз: гранулоцитарные предшественники, которые могут быть идентифицированы в костном мозге, - это миелобласт, промиелоцит, нейтрофильный/эозинофильный/базофильный миелоцит и метамиелоцит, которые обнаруживаются наряду с несегментированными и сегментированными зрелыми нейтрофильными/эозинофильными/базофильными формами. Миелоидные клетки составляют преобладающий элемент в костном мозге, причем наиболее многочисленными являются зрелые клетки. Повышенное количество незрелых клеток обычно указывает на патологический процесс3.

Аномалии гранулоцитарного ряда:

Метамиелоциты и несегментированные гиганты, ранняя сегментация, гиперсегментированные гранулоциты: характерны для мегалобластной анемии
Аномалия Пельгера-Хуэ (гипосегментация ядра гранулоцитов: одна/две доли плотного конденсированного хроматина) врожденная или приобретенная (псевдо-Пельгер-Хуэ) - частота при миелопролиферативных заболеваниях (миелоидные и миело-моноцитарные лейкозы, миелоидная метаплазия), миелодиспластические синдромы; также может встречаться при микседеме, тяжелых инфекциях, метастазах, после колхицина, при хроническом лимфоцитарном лейкозе4

Гипо-/агранулярные нейтрофилы: миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания

Токсичные гранулированные нейтрофилы: тяжелые инфекции, реакции острой фазы, введение грануло-моноцитарных факторов роста

Повышенное соотношение G / E: тяжелые инфекции, лейкемоидная реакция, хронический миелоидный лейкоз; в последнем соотношение G/E может достигать 10-50/1, при этом гранулоцитарный ряд демонстрирует нормальную морфологию и созревание, иногда с более высоким процентом миелобластов (выше, чем в крови), с повышенным количеством эозинофилов и базофилов, могут присутствовать клетки со смешанным зерном; иногда количество митозов может быть увеличено, и часто встречаются сломанные клетки. В ускоренной фазе хронического миелоидного лейкоза растут миелоидные предшественники, базофилы, Бласты и может возникнуть аномалия псевдо-Пельгера-Хуэта в нейтрофилах и эозинофилах. Эти изменения усиливаются в фазе взрыва, особенно увеличение процента blaşti4

IV. Мегакариопоэз: мегакариобласты обычно нелегко распознать на медуллярном мазке; можно идентифицировать базофильные мегакариоциты (10-15% от общего числа), гранулярные мегакариоциты (60-70%) и тромбоцитогенные мегакариоциты (10-20%). Мегакариоциты представляют собой очень большие клетки (30-150 мкм), полиплоиды (8N, 16N, 32n и т. д.)4. Базофильные мегакариоциты имеют интенсивно базофильную цитоплазму (повышенное количество рибосом) независимо от степени плоидности, а ядро сферическое, кожистого вида. Гранулированные мегакариоциты имеют красную цитоплазму "как вино" из-за грануляций, а ядро нерегулярно с переменным количеством долей. Тромбоцитогенные мегакариоциты демонстрируют кластеризацию гранул в будущих тромбоцитах, тромбоциты прилегают к их периферии, а ядро меньше и плотнее. Мегакариоциты составляют наименее распространенный тип клеток в костном мозге, обычно <1% 3.

Аномалии мегакариоцитов:

Микромегакариоциты: маленькие клетки с круглым/гиполобулярным ядром и количественно уменьшенной цитоплазмой и небольшим количеством гранул-встречаются в условиях повышенного перелива тромбоцитов (иммунная тромбоцитопеническая пурпура), хронического миелоидного лейкоза, миелоидной метаплазии 4;5

Диплоидные микромегакариоциты: очень маленькие (12-20 мкм) клетки, похожие на другие кроветворные клетки, с маленьким круглым ядром, с мелким хроматином и количественно уменьшенной зернистой цитоплазмой, характерной для миелодиспластических синдромов5

Гигантские мегакариоциты, многочисленные, изолированные/в гнездах-при эссенциальной тромбоцитемии, миелоидной метаплазии 4

Мегакариоциты с гиперлобулярным ядром, с неравными, “лопастями” лопастями, имеющими тонкий хроматин-при мегалобластной анемии, миелодиспластических синдромах 4

Крупные мононуклеарные мегакариоциты, мегакариоциты с рассеянными множественными ядрами и гипогранулярные мегакариоциты – при миелодиспластических синдромах

Присутствие нейтрофилов в цитоплазме мегакариоцитов (эмпериполезис), которые пассивно проникают через мембранную систему демаркации5

V. лимфоциты, присутствующие в костном мозге, обычно представляют собой небольшие лимфоциты. Лимфоциты и плазмоциты являются наиболее неравномерно распределенными клетками в костном мозге, лимфоциты иногда располагаются в узелках, а плазмоциты-в рукавах, периваскуляр3; 5. Лимфоциты повышены при реактивном лимфоцитозе и лимфопролиферативных синдромах. Иногда их можно встретить в нормальном костном мозге. Плазмоциты повышаются в реактивных плазмоцитозах, когда могут присутствовать плазмоциты с “искривленной” цитоплазмой, с телами Рассела или с внутрицитоплазматическими кристаллами, а также при множественной миеломе4. При множественной миеломе аномальные плазмоциты пролиферируют в полной медуллярной паренхиме среди других гемопоэтических клеток, в отличие от реактивных плазмоцитозов, в которых они расположены периваскулярно5. Миеломатозные плазмоциты могут демонстрировать широкий спектр аспектов цитоплазмы и ядра, а также разную степень зрелости, иногда даже в одном и том же образце костного мозга. Обычно они имеют больше цитоплазмы, чем нормальные плазмоциты, более светло окрашены, часто с вакуолями, иногда с красными гранулами, круглое ядро может располагаться более централизованно, чем в нормальном плазмоците, хроматин обычно менее конденсирован, часто с видимым ядрышком, иногда очень большим, причудливым/даже два ядрышка; в миеломе повышены бинуклеированные или множественные ядерные плазмоциты, “фламбированные” клетки и плазмоциты Russell4.

Моноциты в костном мозге идентичны моноцитам периферической крови. Медуллярные макрофаги (гистиоциты) представляют собой большие клетки с низким отношением ядра к цитоплазме, цитоплазму с нерегулярным контуром серого цвета с многочисленными мелкими красно-пурпурными гранулами и более крупными азурофильными гранулами, переменным количеством проглоченных частиц (целые / разрушенные клетки, ядра, гранулы гемосидерина и т. д.) и вакуоли, большинство из которых на периферии клетки отражают пиноцитоз; ядро маленькое, овальное, обычно одиночное, но может быть множественным, эксцентрично расположенным, с равномерно распределенным хроматином, по крайней мере, с одним очевидным ядрышком; активные гистиоциты имеют более конденсированный хроматин.

Эритрофагоцитоз повышен в гемолитических состояниях, после переливания крови или некоторых лекарств. Переваривание многих эритроцитов вызывает быструю дегенерацию макрофагов, которые происходят с пикнотическим ядром, нечетким хроматином и без ядрышка, а цитоплазма вакуолизирована/пенистая.
Инородные материалы в макрофагах: увеличенные отложения железа (крупные зерна гемосидерина, которые выглядят как внутрицитоплазматические преломляющие желто-золотые частицы), иммунная тромбоцитопеническая пурпура, гиперлипемия.

Аномальные макрофаги встречаются в костном мозге при: синдроме гистиоцитов "Гистиоцитарная болезнь морской синевы";(макрофаги с ярко-синей/зеленовато-синей цитоплазмой), болезни Гоше (макрофаги с липидными включениями, цитоплазма с внешним видом” в луковых листах”), Болезни Ниманна — Пика (макрофаги с липидными включениями, пенистая цитоплазма/” сотовая"), цистинозе (макрофаги, загруженные двулучепреломными кристаллами). Псевдо-Гоше/гистиоциты “болезнь морской синевы" иногда могут встречаться в условиях повышенного количества продуктов распада: лейкемии, особенно хронический миелоидный лейкоз, лимфомы, миелома, большая талассемия, леченный рак, вирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, истинная полицитемия, системная красная волчанка. Также аномальные макрофаги встречаются при паразитарных и грибковых инфекциях (гистоплазмоз, кандидоз), злокачественном гистиоцитозе, гистиоцитозе X4.

Негематопоэтические клетки, которые иногда можно увидеть на мазках костного мозга: адипоциты (при гипоплазии/медуллярной аплазии), стромальные клетки, ретикулярные клетки, остеобласты и остеокласты (особенно у детей и в костном мозге плода). системный мастоцитоз). Обычно эти клетки составляют <1% медуллярной клетки3.

VIII. Атипичные клетки: могут быть представлены бластными клетками, миеломатозными, лимфоматозными или карциноматозными клетками.

Границы и помехи

1. Физиологические вариации: у детей лимфоциты более многочисленны в костном мозге, особенно у детей до 4 лет, где они могут стоить до 40% медуллярной клеточности; плазмоциты редки у детей. В первый месяц жизни эритроидные клетки заметны из-за повышенного уровня эритропоэтина. Дети также, как правило, имеют большее количество эозинофилов и предшественников эозинофилов3.
2. Оценка медуллярного аспирата дает мало информации об общей клеточности костного мозга из-за колебаний в подсчете клеточных элементов, вызванных загрязнением периферической крови медуллярного образца. Более точная оценка клеточности мозгового вещества требует гистологического исследования остеомедуллярной биопси1, 3, 4, 5.
3. Многие лекарства вызывают увеличение количества медуллярных эозинофилов3.
4. Нормальный/не диагностический костный мозг не исключает возможности заболевания, локализованного в другой области костного мозга2.
5. См. также границы и помехи для мазка периферической крови.