Ag HBs cantitativ

Informaţii generale

Infecţia cu virusul hepatitei B (VHB) continuă să reprezinte o problemă de sănătate publică cu toate că sunt disponibile vaccinuri eficiente încă din 1982.

Antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B (AgHBs) reprezintă marker-ul serologic cel mai important al infecţiei VHB. De la descoperirea (1965) şi raportarea sa (1968) de către Blumberg şi colaboratorii, AgHBs a fost utilizat în practica medicală curentă exclusiv în scop diagnostic; detecţia sa fiind calitativă nu a prezentat relevanţă pentru monitorizarea terapiei antivirale în infecţia cronică¹.

În 2007 a fost introdusă în testarea curentă determinarea viremiei B (cantitatea de ADN al virusului hepatitei B în sânge, ADN-VHB) aceasta devenind factorul prognostic esenţial pentru pacienţii cu infecţie VHB cronică, stabilind atât gradul de activitate a bolii cât şi riscul de carcinom hepatocelular^1;2. De asemenea, în funcţie de ADN-VHB se decide momentul iniţierii terapiei antivirale şi se evaluează răspunsul la tratament².

Recent a devenit disponibilă şi cuantificarea AgHBs, iar studiile efectuate au subliniat importanţa acestui test în stabilirea riscului de progresie a bolii şi valoarea sa predictivă în ceea ce priveşte răspunsul la tratament al pacienţilor cu infecţie cronică VHB. Astfel, concentraţia în sânge a antigenului de suprafaţă al virusului hepatitei B (AgHBs cantitativ) se corelează cu cantitatea şi activitatea transcripţională a ADN-ului dublu catenar, circular, închis prin legături covalente (engl. covalently closed, circular, double-stranded DNA, cccDNA), un epizom care nu se replică, localizat în nucleul hepatocitelor infectate şi care constituie exclusiv matriţa transcripţiilor virale ulterioare.

Din acest motiv, AgHBs cantitativ furnizează informaţii despre activitatea bolii care nu se limitează numai la estimarea replicării virale^2;3. Astfel, nivelul de AgHBs reflectă capacitatea sistemului imun al gazdei de a controla infecţia VHB¹.

Genomul VHB conţine 4 cadre de citire deschise, ORF-uri (engl. open reading frames) denumite în funcţie de proteinele pe care le codifică:

S – proteina de suprafaţă, AgHBs;

C – proteina „core”, a nucleocapsidei (AgHBc);

P – ADN polimeraza virală, “pol”, cu funcţie şi de revers-transcriptază, denumită şi polimeraza/revers-transcriptaza;

X – proteina HBx, cu funcţie neelucidată (posibil implicată in dezvoltarea carcinomului hepato-celular, prin legarea de p53)^4;5;6.

Gena S prezintă în amonte regiunile denumite pre-S1 şi pre-S2. Prin transcripţia genei S a cccDNA sunt generaţi preS1-ARNm şi pre-S2/S-ARNm ai căror mesaje vor fi traduse în 3 proteine AgHBs: „small” (S), „medium” (M) şi „large” (L), dintre care proteina S este exprimată în cantitatea cea mai mare în cursul infecţiei VHB. Replicarea ADN-ului VHB se realizează printr-un produs de transcripţie separat (generat tot de cccDNA), ARN-ul pregenomic, care codifică de asemenea proteinele precore/core. Astfel, producerea proteinelor VHB şi replicarea se desfăşoară pe căi moleculare diferite, în paralel sau disociat, aşa cum se poate întâmpla în cursul tratamentului cu analogi nucleoz(t)idici. În plus, AgHBs poate fi generat şi din secvenţele genei S virale care s-au integrat în genomul hepatocitelor. Se pare că ADN-VHB integrat reprezintă matriţa principală de sinteză a AgHBs în hepatita cronică AgHBe negativă precum şi în carcinomul hepatocelular asociat infecţiei HBV. Faptul că AgHBs circulant provine atât din transcripţia cccDNA cât şi din cea a secvenţelor virale integrate explică de ce nivelul AgHBs furnizează informaţii diferite, dar complementare cu cele generate de valoarea viremiei VHB.

AgHBs circulă în serul pacienţilor infectaţi atât sub forma unui număr mare de particule sferice şi structuri filamentoase neinfecţioase (denumite şi particule subvirale „goale”) cât şi ca proteină glicozilată de înveliş a virionilor maturi (particule Dane). Particulele subvirale nu conţin genomul VHB şi sunt în exces faţă de particulele virale mature. AgHBs circulant conţine toate cele 3 tipuri de proteine S, M şi L, ce nu pot fi diferenţiate de testele calitative şi cantitative de determinare a antigenului de suprafaţă^3;7.

Dintre formele clinice ale infecţiei VHB starea de purtător inactiv de AgHBs nu necesită monitorizare frecventă şi terapie antivirală. De aceea identificarea acestui status prezintă o importanţă deosebită. Pe baza studiilor de cohortă pe termen lung, starea de purtător inactiv este definită prin persistenţa unui nivel normal de alanin aminotransferază (ALT) şi o valoare a viremiei VHB < 2000 UI/mL la un pacient AgHBe negativ şi cu leziuni hepatice absente sau minime. Date recente au arătat însă că pacienţii cu AgHBe negativ, cu niveluri ALT persistent normale şi cu viremii cuprinse între 2000 UI/mL şi 20000 UI/mL pot avea de asemenea un prognostic foarte bun, fără a fi necesară administrarea terapiei antivirale. Mai mult, ADN-VHB poate prezenta fluctuaţii mari în timp, fiind posibile reactivări ale infecţiei la pacienţi care au avut la un moment dat viremii joase. Pe de altă parte, nivelul AgHBs se modifică foarte puţin şi prezintă valori scăzute la purtătorii inactivi veritabili, constituind astfel un marker adjuvant viremiei VHB în identificarea acestui status al infecţiei. Numeroase studii au arătat că purtătorii inactivi prezintă niveluri AgHBs < 1000 UI/mL⁸.

În studiul efectuat de Brunetto şi colaboratorii, ce a inclus pacienţi asimptomatici netrataţi, infectaţi cu genotipul D VHB, s-a arătat că o singură combinaţie de rezultate AgHBs < 1000 UI/mL şi ADN-VHB < 2000 UI/mL poate identifica o stare de purtător inactiv timp de 3 ani cu o acurateţe diagnostică de 94.3%, sensibilitate 91.1%, specificitate 95.4%, valoare predictivă pozitivă 87.9% şi valoare predictivă negativă 96.7%⁹. În plus, pacienţii cu AgHBs < 1000 UI/mL au un risc de carcinom hepatocelular semnificativ scăzut în comparaţie cu cei având AgHBs > 1000 UI/mL⁸.

Recent, European Association for the Study of Liver (EASL) a modificat denumirea fazelor infecției VHB starea de purtător inactiv de AgHBs fiind redenumită ca infecție VHB cronică AgHBe negativă¹⁰.

Determinarea AgHBs cantitativ este utilă şi în monitorizarea pacienţilor care primesc tratament cu interferon pegylat. Studiile de fază III ale peginterferonului alfa-2a (cu sau fără lamivudină) administrat la pacienţi AgHBe pozitivi au arătat că o valoare AgHBs > 20000 UI/mL în săptămânile 12 sau 24 reprezintă un factor predictiv de eşec al tratamentului. La pacienţii cu monoterapie PEG-INF, nivelurile AgHBs > 20000 UI/mL împreună cu ADN-VHB > 20000 UI/mL pot creşte valoarea predictivă negativă pentru seroconversia AgHBe la 91%. Pe de altă parte, o scădere precoce marcată a AgHBs începând cu săptamâna 4 de tratament cu peg-interferon alfa2b a fost observată la pacienţii cu răspuns virusologic susţinut (seroconversie AgHBe şi ADN-VHB < 2000 UI/mL la 6 luni de la încheierea terapiei), în timp ce absenţa unei astfel de scăderi în săptămânile 12 şi 24 a fost asociată cu valori predictive negative de 97% şi respectiv 92%. Atunci când peginterferonul este administrat pacienţilor AgHBe negativi, regula de oprire a tratamentului cea mai bine validată a fost descrisă în cazul persoanelor infectate cu genotipul D la care nu s-a obţinut un declin al AgHBs şi o reducere > 2 log a ADN-VHB, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a generaliza această regulă şi în cazul pacienţilor infectaţi cu alte genotipuri VHB. În general, s-a constatat că un declin al AgHBs cu >10% sau >1 log în săptămânile 12, 24 sau la sfârşitul tratamentului cu peginterferon indică o mare probabilitate de obţinere a unui răspuns virusologic susţinut la pacienţii AgHBe negativi (ADN-VHB < 2000 UI/mL sau dispariţia AgHBs). O valoare AgHBs < 10 UI/mL în săptămâna 48 se asociază cu un clearance al AgHBs în decurs de 3 ani de la încheierea tratamentului în 52% din cazuri⁸.

La pacienţii care primesc tratament cu analogi nucleoz(t)idici rolul AgHBs cantitativ nu este bine caracterizat. Într-un studiu recent ce a inclus pacienţi AgHBe pozitivi s-a arătat că în decursul a 48 săptămâni de tratament cu entecavir AgHBs a scăzut predominant la pacienţii care au avut un clearance al AgHBe sau AgHBs. Cu toate acestea, spre deosebire de tratamentul cu inteferon pegylat, declinul precoce al AgHBs nu a constituit un factor predictiv pentru răspunsul serologic la un an de tratament cu entecavir¹¹.

Recomandări pentru determinarea AgHBs cantittaiv

• identificarea pacienților cu infecție VHB cronică AgHBe negativă (denumire veche: statusul de purtător inactiv de AgHBs), împreună cu ADN-VHB;
• monitorizarea răspunsului la tratamentul cu peginterferon^8;10.

Pregătire pacient – nu este necesară o pregătire specială¹².

Specimen recoltat – sânge venos¹².

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator¹².

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare; se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, serul se păstrează la 2-8°C sau la -20°C¹².

Volum probă – minim 1 mL ser¹².

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat; specimen expus la temperaturi ridicate; specimen contaminat bacterian¹².

Stabilitate probă – serul separat este stabil 14 zile la 2-8°C; timp îndelungat la -20°C¹².

Metodă – chemiluminiscenţă pe bază de microparticule (CMIA) ¹².

Valori de referinţă – AgHBs cantitativ <0.05 UI/mL¹².

Limite şi interferenţe

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente anticorpii monoclonali proveniţi de la şoarece administraţi la unii pacienţi în scop diagnostic sau terapeutic¹².

Bibliografie

1. Tseng TC, Kao JH. Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B: new trick of old dog. J Gastroenterol. 2013 Jan;48(1):13-21.
2. Chan HL, Thompson A, Martinot-Peignoux M, Piratvisuth T, Cornberg M, Brunetto MR, et al. Hepatitis B surface antigen quantification: why and how to use itin 2011—a core group report. J Hepatol 2011;55:1121-31.
3. Hadziyannis E. Quantification of HBsAg in serum: characteristics of the assays. OA Hepatology 2013 Apr 01;1(1):1.
4. Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infect Dis. 2002;2:395–403.
5. Bouchard M.J. and Schneider R.J.The Enigmatic X Gene of Hepatitis B Virus. Journal of Virology. 2004; Volume 78, Issue 23: 12725–12734.
6. Chotiyaputta, Watcharasak and Lok, Anna S. F. „Hepatitis B virus variants”, Nature Reviews-Gastroenterology & Hepatology. August 2009; Volume 6:453-462.
7. Dandri M, Locarnini S. New insight in the pathobiology of hepatitis B virus infection. Gut. 2012;61(Suppl 1):i6–17.
8. Wong GL, Chan HL. Use of Quantitative Hepatitis B Surface Antigen with Hepatitis B Virus DNA in Clinical Practice. Clinical Liver Disease, Vol. 2, No. 1, February 2013.
9. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology. 2010;139:483–490.
10. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017 Apr 18. pii: S0168-8278(17)30185-X. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.021. [Epub ahead of print].
11. Gish RG, Chang TT, Lai CL, de Man RA, Gadano A, Llamoso C, Tang H. Quantitative hepatitis B surface antigen analysis in hepatitis B e antigen- positive nucleoside-naive patients treated with entecavir. Antivir Ther. 2013;18(5):691-8.
12. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2017. Ref Type: Catalog.