Profil extins boli hepatice autoimune – Blot

Informații generale

Bolile autoimune ale ficatului includ:
• Hepatita autoimună (AIH)
• Ciroza biliară primitivă (PBC)
• Colangita sclerozantă primitivă (PSC).
În plus, pot apărea sindroame overlap, ca de exemplu prezența simultană a două boli hepatice autoimune sau asocierea unei boli hepatice autoimune cu o altă afecțiune autoimună, cum ar fi scleroza sistemică^1.

Hepatita autoimună (AIH) este o boală inflamatorie cronică de etiologie neprecizată caracterizată prin prezența de autoanticorpi circulanți, hipergamaglobulinemie, tablou histopatologic cu necroza celulelor parenchimatoase și infiltrat inflamator limfoplasmocitar, precum și printr-un răspuns dramatic la terapia imunosupresoare.
Mecanismul patogenic postulează că, pe fondul unei predispoziții genetice, intervenția anumitor factori declanșatori determină un răspuns imun anormal mediat de limfocitele T ce va conduce la leziuni ale ficatului. Date publicate au arătat că 40% din pacienții cu boală severă netratată suferă deces în 6 luni de la diagnostic, iar supraviețuitorii dezvoltă frecvent ciroză, varice esofagiene și hemoragii. Astfel, cu cât terapia imunosupresoare este începută mai precoce și continuată în mod susținut, cu atât pacientul diagnosticat cu hepatită autoimună are o speranță de viață mai mare.
AIH constituie o afecțiune rară cu o incidență medie de 1-2 cazuri la 100 000 locuitori. Deși boala este întâlnită predominant la femeile tinere aceasta poate afecta copii și adulți de orice vârstă, din toate grupurile etnice.
Debutul AIH este insidios cu fatigabilitate, greață, dureri articulare și icter intermitent.
Diagnosticul se bazează pe simptomele și semnele clinice, testele de laborator și evidențierea reacției inflamatorii histologice. Este importantă excluderea altor cauze de hepatita cronică (virală, metabolică, genetică sau toxică) și delimitarea de celelalte boli autoimune hepatice. Principalele criterii pentru diagnosticul AIH sunt următoarele:

• Evidența histologică a hepatitei
• Detecția de autoanticorpi (ANA, ASMA, LKM, SLA/LP)
• Hipergamaglobulinemia
• Teste serologice negative pentru HCV și HBV
• Asocierea cu antigenele HLA B8, DR3 sau DR4.

Diagnosticul este foarte probabil atunci când sunt indeplinite 4 din 5 criterii și complet când sunt întrunite toate cele 5 criterii. Răspunsul favorabil la terapia imunosupresoare confirmă diagnosticul^1;2;3;4.
În 1994 a fost propusă o clasificare a AIH în 3 tipuri majore: tip I (asociat cu ANA și/sau ASMA), tipul II (asociat cu anti-LKM1 și/sau anti-LC) și tipul III (asociat cu anti-SLA /LP). Tipul III de boală este controversat în sensul că nu este clar dacă acesta constituie o entitate în sine sau este o variantă a tipului I^2;4;5.
Autoanticorpii apar la majoritatea pacienților cu AHI, dar rolul lor în patogeneză este încă discutabil. De asemenea, nu există o corelație clară între activitatea sau prognosticul bolii și titrul de autoanticorpi.
Principalii autoanticorpi asociați cu AIH sunt:
• Anticorpii antinucleari (ANA)
• Anticorpii anti – fibră musculară netedă (ASMA)
• Anticorpii anti-LKM1
• Anticorpii anti-LC1 (liver cytosol type 1)
• Anticorpii anti-SLA (soluble liver antigen)/LP (liver-pancreas)^1;4;6.

Anti-LKM1 recunosc ca antigen țintă citocromul p450 2D6 (CYP2D6) de 50 kDa, antigen microsomal din reticulul endoplasmic. Anticorpii sunt îndreptați către un epitop situat între aminoacizii 263-270 ai CYP2D6. Expresia acestui antigen la suprafața hepatocitelor ar putea sugera rolul patogenic al acestor anticorpi. Ei se întâlnesc cu o frecvență mai mare în populația pediatrică unde titrul lor poate fi utilizat pentru a monitoriza activitatea bolii și răspunsul la tratament.
Anti-LKM1 mai pot fi întâlniți cu frecvență redusă (1-2% din cazuri) la pacienții având hepatită cronică cu virus C precum și în hepatita la halotan.
ASMA sunt îndreptați împotriva unor structuri din componența citoscheletului ca actina, troponina, tropomiozina, vimentina (predominant împotriva F-actinei). ASMA au fost detectați prin imunofluorescență indirectă pe stomac, rinichi și ficat de rozătoare, deoarece acestea conțin cantități crescute de actină în structura musculară. Autoanticorpii anti-actină se asociază cu debutul precoce al bolii (au relevanță crescută în patologia pediatrică), cu prezența haplotipului HLA A1-B8-DR3, cu recăderi frecvente ale tratamentului și cu indicație de transplant^1;6;7.
Anti-SLA au fost descriși în 1987 ca fiind îndreptați împotriva unei proteine din citosol care se găsește în concentrații crescute în țesutul hepatic și renal. Anti-LP au fost descriși înaintea anti-SLA (1981), de către un grup diferit de cercetători, ca având reactivitate față de o proteină solubilă dintr-un lizat omogen de ficat și pancreas. Ulterior s-a demonstrat că anti-SLA si anti-LP sunt identici (anti SLA/LP) și că antigenul țintă este reprezentat de o proteină citosolică de 50 kDa ce este implicată în biosinteza seleno-proteinelor (UGA-suppressor serine-tRNA-associated protein). Acești anticorpi sunt înalt specifici pentru AIH având o prevalență de 10-30%^1;2;4. În plus, a fost identificată o corelație semnificativă între serurile ce prezintă anti-SLA/LP și anti-Ro-52, în sensul că pacienții anti-SLA/LP și anti-Ro-52 pozitivi au o activitate crescută a bolii hepatice și o evoluție mai severă⁷.
Anti-LC1 apar in AIH tip II, fiind detectați la 50% din serurile LKM positive. Unii autori îl asociază cu ANA și ASMA și de asemenea cu hepatita cronică cu virus C. Ei recunosc ca antigen țintă formiminotransferaza-ciclodeaminaza și se corelează cu activitatea bolii ^2;4;7.

Alți anticorpi care mai pot apărea în AIH sunt :
• p-ANCA atipici
• anti-LKM3 (ținta antigenică este reprezentată de uridin-difosfat glucuronoziltransferaza și sunt întâlniți la pacienți cu hepatită cronică D și AIH tip II)
• anti-LKM2 (îndreptați împotriva CYP2C9 și asociați cu hepatita la ticrynafen)
• anti-receptor pentru asialoglicoproteine (ASGP-R, sunt întâlniți atât la pacienți cu AIH cât și cu hepatită virală; se corelează cu activitatea histologică)1.
• anti-D-3 fosfoglicerat dehidrogenaza (anti-PGDH) au fost detectați în studiul condus de Xiang D et al la 80% din pacienții cu hepatită autoimună netratată și la 61% dintre cei care au primit corticoterapie⁸.
Diversitatea serologică a anticorpilor a condus la ipoteza că AIH reprezintă un grup heterogen de boli. Această ipoteză este susținută de asocierea în 10-18 % din cazuri a unui sindrom multiorganic (APECED) caracterizat prin candidiază mucocutanată cronică, distrofie ectodermală și distrucție tisulară autoimună a diferitelor glande endocrine (hipoparatiroidism, insuficiență suprarenaliană, hipogonadism)^1;7.

Ciroza biliară primitivă (PBC) apare în 90% din cazuri la femei de vârstă mijlocie. Incidența bolii în diferite regiuni ale lumii este de 4-31 cazuri /1 million locuitori/an. Clinic, pacienții prezintă fatigabilitate, prurit, artralgii, dureri abdominale, icter obstructiv intermitent. Patognomonici pentru această afecțiune sunt anticorpii antimitocondriali (AMA) care apar la 95% din pacienți. Ei sunt îndreptați predominant asupra subunității E2 a complexului piruvat dehidrogenazei (PDC-E2, antigen M2). Acest antigen este exprimat la nivel hepatic, în jurul ductelor biliare, iar autoanticorpii vor duce la distrucția canaliculelor biliare cu colestază secundară. Diagnosticul PBC este luat în considerare dacă:
1. testele de colestază sunt pozitive (ALP, GGT)
2. AMA sunt pozitivi
3. examenul histopatologic este sugestiv (colangită cronică non-supurativă cu distrucție progresivă a ductelor biliare și fibroză).

Boala poate afecta atât ficatul cât și glandele cu funcție exocrină (glande salivare, lacrimale, pancreas). Titrurile AMA crescute susțin diagnosticul de PBC și pot avea valoare predictivă pentru dezvoltarea ulterioară de PBC la pacienți cu simptome de colestază. AMA mai pot fi detectați și în sindroame overlap PBC-AIH, scleroza sistemică (6%) și sindromul Sjögren^1;5;6.
Anti-M2-3E (anti-BPO, anti-MIT3) sunt îndreptați împotriva unei proteine rezultate din fuziunea celor 3 subunități E2 a BCOADH (branched-chain 2-oxoacid dehydrogenase), a piruvat dehidrogenazei (PDH) precum și a oxoglutarat dehidrogenazei (OGDH). Deoarece 4-13% din serurile pacienților cu PBC recunosc doar antigenul BCOADH-E2 utilizarea testului anti-M2-3E poate crește sensibilitatea de detecție a PBC în comparație cu testele clasice anti-M2 (PDC-E2)⁷.

Alți autoanticorpi specifici PBC sunt:
• Anti-gp210 recunosc un antigen de 210 kDa al membranei nucleare și apar la 10-47% din pacienții cu PBC, fiind asociați cu o evoluție severă a bolii.
• Anti-Sp100 apar la 20% din pacienții cu PBC și sunt îndreptați împotriva unor structuri numite corpi nucleari (“nuclear dots”) care în imunofluorescența indirectă prezintă un aspect punctat și care au fost puși în evidență pentru prima dată în nucleii celulelor maligne. Acești corpi nucleari ce conțin fibre non-cromatiniene reprezintă un complex alcătuit din următoarele componente: antigenul sp100, antigenul PML (promyelocytic leukemia factor), LYSP 100, NDP55 și NDP 53.
• Anti-NUP62 (Nucleoporina p62) apar în 32% din cazurile de PBC^5;7.
Mai puțin specifici pentru PBC sunt anticorpii anti receptor lamin B și anti-ciclină A. De asemenea, mai pot fi întâlniți:
– anticorpi anti-proteinele centromerului (CENP A, CENP B) care prezintă aparent o asociere cu hipertensiunea portală; sunt detectați frecvent și în sindroamele overlap PBC/scleroză sistemică9;
– anticorpi anti-Ro-52 ce sunt detectați în aproximativ 28% din cazurile de PBC fiind asociați cu modificări histologice mai avansate, niveluri IgM și ale bilirubinei serice mai crescute în comparație cu pacienții fără anti-Ro-527.

Tratamentul PBC impune reducerea colestazei și îmbunătățirea funcției hepatice; constă în administrarea de acid ursodeoxicolic și colestiramină. În cazuri severe este indicat transplantul hepatic^1;3;6.
O situație aparte este reprezentată de sindroamele overlap PBC-AIH în care anticorpii AMA se asociază cu cei din AIH (10-20% din cazuri). Aceste sindroame pot coexista de la început (PBC-AIH) sau PBC poate progresa către AIH. Identificarea sindroamelor overlap este foarte importantă datorită eficacității dovedite a tratamentului corticosteroid. Pentru diagnosticul sindroamelor overlap AIH-PBC au fost elaborate criteriile Paris⁵:

Criterii pentru PBC	Criterii pentru AIH
1. Activitatea fosfatazei alcaline in ser ≥2x limita superioara a normalului sau activitatea GGT in ser ≥5x	Activitatea ALT in ser ≥5x limita superioara a normalului
2. AMA pozitivi	Nivelul IgG in ser ≥2x limita superioara a normalului sau ASMA pozitivi
3. Biopsie hepatică ce indică leziuni floride de ducte biliare	Biopsie hepatică ce indică “piecemeal necrosis” moderată/severă periportală sau periseptală
Pentru diagnosticul de sindrom overlap PBC – AIH sunt necesare cel putin 2 din cele 3 criterii acceptate pentru fiecare conditie

Colangita sclerozantă primitivă (PSC) apare cu o incidență de 4 cazuri la 100 000 locuitori/an. Tabloul clinic este dominat de simptomele și semnele de colestază. Diagnosticul se bazează pe modificările testelor de laborator, examenul histologic și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Sunt afectați în principal bărbații, iar în 50% din cazuri se asociază și colita ulceroasă. Autoanticorpii identificați în această afecțiune sunt p-ANCA cu aspect atipic în imunofluorescența indirectă, îndreptați impotriva antigenelor: catepsină G, lactoferină, catalază, alfa-enolază. Aceștia pot apărea ocazional și în AIH și PBC^1;6.

Recomandări pentru efectuarea profilului extins boli hepatice autoimune – Blot – diagnosticul cirozei biliare primitive, creșteri ale transaminazelor de etiologie neclară, pacienți cu suspiciune clinică de hepatită autoimună; sindroame overlap^1;7.

EVALUARE SEMNAL	INTENSITATE SEMNAL	REZULTAT
Fără bandă	0-5	0	NEGATIV
Bandă slabă	6-10	(+)	ECHIVOC
Bandă medie-intensă	11-25 sau 26-50	+,++	POZITIV
Bandă foarte intensă	>50	+++	INTENS POZITIV