Page 112 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 1

5
semicantitativă a celularităŃii medulare şi evaluarea morfologică optimă . Megakariocitele se găsesc de obicei la limita
3;5
dintre zona centrală şi zona intemediară . Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie; trebuie
3;4
evaluate minim 500 celule nucleate intacte, excluzându-se nucleii liberi . Numărătoarea se efectuează într-o arie
unde sunt prezenŃi puŃini nuclei liberi, celulele nu se suprapun, nu sunt grupate sau distorsionate. Aceasta este de
obicei situată în zona celulelor dispersate adiacentă zonei centrale. De notat că grunjii pot fi absenŃi în măduvele
3
pediatrice şi măduva va apărea ca o dispersie uniformă de celule .
Valori de referinŃă - valorile de referinŃă pentru procentele diferitelor tipuri celulare medulare diferă mult între
laboratoare şi sunt utile doar orientativ pentru ceea ce se aşteaptă într-o măduvă normală. Un exemplu cu intervalele
3
de referinŃă pentru numărătoarea celulelor medulare este prezentat în anexa 7.1.2 .
SemnificaŃie clinică
Frotiul medular este evaluat conform următoarelor criterii:
I. Celularitate: se apreciază cel mai bine la nivelul zonei intermediare şi se descriu următoarele aspecte: 1) măduvă
normocelulară; 2) măduvă hipercelulară (cu număr mare de grunji şi celularitate densă; măduva poate fi hipercelulară
prin implicarea celulelor non-hematopoietice, iar hematopoieza să fie de fapt redusă) şi 3) măduvă hipocelulară (cu
5
grunji rari/absenŃi) . Măduvele real hipocelulare reprezintă o condiŃie rară (hipoplazia/aplazia medulară). Astfel o
măduvă hipocelulară se poate datora unor defecte de tehnică (aspirarea de sânge din sinusurile medulare), depinde
de cantitatea de măduvă extrasă (cu cât se aspiră o cantitate mai mare de măduvă contaminarea cu sânge este mai
mare) sau poate apărea în cazul în care măduva este compactă şi celulele nu se desprind la aspiraŃie (unele leucemii
acute) sau în prezenŃa mielofibrozei care împiedică aspirarea celulelor (metaplazie mieloidă cu mielofibroză,
mielofibroză secundară, hairy cell leukemia). Presupunerea unei reduceri reale a celularităŃii medulare se bazează pe
detecŃia neechivocă a unor piese medulare asociate cu grăsime şi celule stromale. PacienŃii vârstnici pot prezenta arii
crescute de grăsime . Specimenele contaminate cu sânge conŃin multe eritrocite mature şi puŃine elemente nucleate.
1
InformaŃiile cele mai valoroase asupra celularităŃii medulare sunt obŃinute pe baza examenului histologic al biopsiei
osteomedulare în care raportul între spaŃiile grase şi Ńesutul hematopoietic este de 1-2/1 la adultul normal, iar o
5
măduvă real hipocelulară este considerată când apare o reducere a celularităŃii <25% .
II. Eritropoieză: Cel mai puŃin matur precursor eritroid care poate fi identificat în măduvă este proeritroblastul
(pronormoblastul), iar următoarele stadii de maturaŃie sunt reprezentate de eritroblastul (normoblastul) bazofil,
eritroblastul (normoblastul) policromatofil şi eritroblastul (normoblastul) ortocromatofil. Seria roşie este apreciată din
punct de vedere cantitativ şi calitativ.
Raportul granulo-eritroblastic (G/E) reprezintă raportul între granulocitele neutrofile + precursorii lor şi precursorii
eritroizi şi este de 2-4/1 la adultul normal, iar scăderea acestui raport se întâlneşte în hiperplazia eritroidă (număr
crescut de precursori eritroizi medulari) care însoŃeşte diferite tipuri de anemii (anemie feriprivă, anemie
megaloblastică, anemie sideroblastică, talasemie). Raportul este marcat scăzut/inversat în anemiile regenerative
5
(posthemoragică/hemolitică). Creşterea raportului G/E indică fie hiperplazia seriei granulocitare, fie eritroblastopenie .
PredominanŃa formelor policromatofile (~50%) şi ortocromatofile (>30%) indică o maturaŃie normală a seriei roşii.
Creşterea formelor bazofile (>20%) indică deficit de hemoglobinizare (anemia feriprivă) sau apare în anemiile
megaloblastice severe .
4,5
Anomalii ale seriei eritroblastice:
Eritropoieza megaloblastică, care apare în deficitul de vitamina B12 sau acid folic, se caracterizează prin
creşterea dimensiunii celulelor, cu creşterea raportului citoplasmă/nucleu (citoplasma mai abundentă) şi
asincronism/disociere nucleo-citoplasmatică, cu nucleul având un aspect imatur (heterocromatină redusă şi
paracromatină crescută) în comparaŃie cu aspectul citoplasmei. Modificările megaloblastice sunt mai
evidente în stadiile de eritroblast policromatofil şi eritroblast ortocromatofil timpuriu. De asemenea sunt
prezente punctaŃii bazofile mari şi corpi Howell-Jolly în citoplasma eritroblastilor mai maturi, anomalii
nucleare, iar celulele în mitoză prezintă cromozomi mai lungi şi mai înguşti decât în mod normal. Modificările
megaloblastice afectează şi seria granulocitară, cu creşterea formelor imature, prezenŃa de metamielocite şi
nesegmentate gigante, segmentare prematură a nesegmentatelor, metamielocitelor şi chiar mielocitelor,
hipersegmentarea granulocitelor mature. Pot fi prezente megakariocite anormale, cu forme mature de
dimensiuni crescute, cu număr mai mare de lobi nucleari distinct separaŃi, precum şi prezenŃa de forme
mature mici, mono-/binucleate .
4
Modificări megaloblastoide (pseudo-megaloblastice) ale precursorilor eritroizi apar secundar unor cauze de
obicei maligne: eritroleucemie şi orice altă formă de leucemie acută netratată/tratată, pre-leucemie, anemie
refractară, hemoliză acută, chimioterapie (6-mercaptopurină, citozin arabinozidă etc.), medicamente
imunosupresoare. Precursorii eritroizi megaloblastoizi prezintă modificări intermediare între modificările
megaloblastice şi precursorii eritroizi normali, iar precursorii mieloizi nu prezintă de obicei modificările din
condiŃiile megaloblastice primare. Alte anomalii prezente în condiŃiile megaloblastice şi megaloblastoide în