Page 125 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 1

7.3 Teste de imunohematologie

7.3.1 Factor Rh

InformaŃii generale
Antigenele sistemului de grup sanguin Rh sunt codificate de două gene: RHD şi RHCE localizate pe cromozomul 1.
RHD codifică antigenul D, în timp ce RHCE codifică antigenele Cc şi Ee. Antigenul d nu există; totuşi, prin convenŃie, d
este utilizat pentru a conota absenŃa antigenului D. RHD şi RHCE codifică polipeptide similare, care în membrana
eritrocitară formează un complex cu glicoproteina asociată Rh. FuncŃia antigenelor Rh nu este cunoscută, deşi pe baza
fenotipului celulelor Rh nul este sugerat faptul că antigenele Rh ar juca un rol structural în membrana eritrocitară.
Structura antigenelor Rh sugerează că sunt proteine de transport, iar glicoproteina asociată Rh ar putea juca un rol în
transportul amoniacului. Există 45 antigene care au fost atribuite sistemului de grup sanguin Rh, dintre acestea cele
mai comune şi importante fiind D, C, c, E şi e. Deşi indivizii pot deveni aloimunizaŃi la antigenele C, c, E şi e prin
transfuzii şi sarcină, acestea sunt mult mai puŃin imunogenice decât D. Mai puŃin de 3% din indivizii expuşi la
antigenele C, c, E, e devin aloimunizaŃi, astfel testarea pretransfuzională nu se efectuează de rutină pentru aceste
antigene. După antigenele A şi B, antigenul D manifestă cea mai înaltă imunogenicitate (de 20 ori mai mare decât alte
antigene Rh majore); în urma transfuziei de eritrocite D-pozitive aproape 80% din primitorii D-negativi dezvoltă
anticorpi anti-D. În plus imunizarea anti-D promovează în continuare sinteza de anticorpi faŃă de alte antigene de grup
5
sanguin din sau din afara sistemului Rh . De asemenea antigenul D este implicat în 95% din cazurile de boală
hemolitică a nou-născutului .
1
Un individ este considerat Rh pozitiv dacă eritrocitele sale exprimă antigenul D, iar termenul Rh negativ se referă la
absenŃa antigenului D. AbsenŃa antigenului D este întâlnită la 15-17% din indivizii populaŃiei albe şi este mai puŃin
frecventă în alte populaŃii. La populaŃia albă absenŃa antigenului D se datorează deleŃiei genei RHD, în timp ce la
5
populaŃia asiatică şi neagră se asociază mai degrabă cu inactivarea genei decât cu deleŃia sa .
Unele eritrocite care exprimă antigenul D necesită incubare prelungită cu reactivul anti-D pentru apariŃia aglutinării.
u
Aceste eritrocite sunt considerate antigen D pozitive şi sunt descrise ca D slab, anterior denumite D (în mai puŃin de
1% din cazuri). Se consideră că fenotipul D slab apare prin unul din următoarele trei mecanisme :
5
a) moştenirea unei gene RHD care codifică o proteină D cu expesie antigenică slăbită: este mai comună la populaŃia
neagră şi se asociază cu haplotipul Dce, iar la populaŃia albă se asociază cu haplotipul DCe sau DcE.
b) interacŃiunea genei D cu alte gene: indivizii cu gena D în poziŃie trans faŃă de gena C (ex.: Dce/Ce) prezintă o
expresie slăbită a genei D.
Indivizii cu fenotip D slab prin unul din aceste două mecanisme nu formează aloanticorpi după expunerea la eritrocite
D pozitive.
c) moştenirea unei gene care codifică un complex antigenic D căruia îi lipsesc unii epitopi, numit şi D parŃial; aceşti
indivizi pot produce anti-D dacă sunt transfuzaŃi cu eritrocite D pozitive. Dintre aceştia D prezintă numărul cel mai mic
VI
de epitopi şi aceste persoane prezintă cel mai mare risc de imunizare, dar semnificativ mai mic decât persoanele D
3
negative .
Donatorii cu D slab trebuie consideraŃi Rh(D) pozitivi; este important ca aceştia să nu fie greşit etichetaŃi ca Rh
negativi, deoarece antigenul D slab poate induce un răspuns imun dacă este transfuzat la un individ Rh negativ 1;3;5 .
VI
Indivizii cu D slab pot fi transfuzaŃi cu sânge Rh pozitiv (excepŃie D ), iar gravidele nu necesită profilaxie cu
2;5
imunoglobulină anti-D . Dacă se utilizează un reactiv monoclonal anti-D potrivit, majoritatea determinanŃilor antigenici
u
încadraŃi anterior ca D nu trebuie să mai fie deosebiŃi de D în condiŃii de rutină .
3
Fenotipul Rh nul apare când eritrocitele nu exprimă antigene Rh, prin cel puŃin două mecanisme posibile: moştenirea
unei gene care codifică glicoproteina asociată Rh anormale, cu gene RHD şi RHCE normale, sau moştenirea unei
mutaŃii a genei RHCE asociată cu D negativ. Fenotipul Rh nul se asociază cu anomalii structurale eritrocitare cu
stomatocitoză şi hemoliză. Aceşti indivizi formează aloanticorpi care interacŃionează cu toate eritrocitele exceptându-le
5
pe cele Rh nul .
Anticorpii anti-Rh apar prin aloimunizare, în urma transfuziilor incompatibile în sistemul Rh sau în sarcină. Extrem de
rar pot apărea anticorpi naturali în sistemul Rh, fără stimuli antigenici cunoscuŃi (anti-E, anti-C ), în majoritatea
w
cazurilor irelevanŃi din punct de vedere clinic . De asemenea în anemiile hemolitice imune autoanticorpii au adesea
1;3
1
activitate anti-Rh .
Majoritatea anticorpilor anti-Rh sunt IgG, în special IgG1 şi IgG3 (aglutinine incomplete), deşi unii pot fi IgM, şi de obicei
1
nu activează complementul . Anticorpii aglutinanŃi de tip IgM sunt de obicei tranzitorii şi apar la începutul imunizării .
5
Cei mai comuni sunt anticorpii anti-D, care pot provoca boală hemolitică a nou-născutului şi reacŃii transfuzionale
hemolitice severe. FrecvenŃa acestora a scăzut semnificativ o dată cu profilaxia anti-D la gravidele Rh negativ cu făt