Page 202 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 1

care se suspectează prezenŃa unui transsudat. Niveluri scăzute ale proteinelor totale apar în ciroza hepatică,
carcinomul hepatocelular, în ascitele infectate; pacienŃii cu concentraŃii ale proteinelor totale <1 g/dL prezintă risc
crescut de peritonită bacteriană spontană. ConcentraŃii >3 g/dL sunt de obicei întâlnite în peritonite bacteriene
secundare, peritonitele tuberculoase, sindromul Budd-Chiari, ascita cardiacă şi metastazele peritoneale (dar nu şi în
cazul în care există simultan ciroză hepatică sau metastaze hepatice masive). Astfel concentraŃia proteinelor totale în
lichidul de ascită este utilă în mod special pentru administrarea profilactică de antibiotice pentru prevenirea peritonitei
bacteriene spontane, diferenŃierea între peritonita bacteriană spontană şi cea secundară şi în ascita din insuficienŃa
cardiacă.
O valoare mai mare pentru diagnosticul diferenŃial, decât conceptul transsudat-exsudat, o are gradientul de albumină
ser/ascită, deoarece gradientul albuminei se corelează direct cu hipertensiunea portală şi, spre deosebire de
determinarea proteinelor totale, nu este influenŃat de tratamentul diuretic sau paracenteză. PacienŃii cu un gradient de
albumină >1.1 g/dL pot avea hipertensiune portală, precum şi forme mixte de ascită, carcinom hepatocelular sau
metastaze hepatice. De asemenea determinarea colesterolului are cea mai mare utilitate diagnostică pentru
diferenŃierea ascitelor de cauză non-malignă de ascitele de cauză malignă. Niveluri <45 mg/dL sugerează o cauză
hepatică, iar niveluri >45 mg/dL sugerează o cauză peritoneală a ascitei.
Activitatea LDH-ului în lichidul de ascită provine din activitatea LDH-ului din granulocitele neutrofile sau din celulele
tumorale. Astfel, în infecŃii şi tumori concentraŃii crescute ale LDH-ului apar concomitent cu niveluri scăzute ale
glucozei.
Un raport amilază din lichidul de ascită/amilază serică >2 sugerează pancreatita acută.
În cazul ascitelor chiloase se pot determina în plus trigliceridele (nivelul trigliceridelor în ascită este mai mare decât în
ser) sau electroforeza de lipoproteine (pentru detectarea chilomicronilor).
În afara testelor biochimice menŃionate, un rol esenŃial în diferenŃierea cauzelor benigne (portale/inflamatorii) de cele
maligne îl au numărătoarea de celule, examenul citologic pentru detecŃia celulelor tumorale, examenul bacteriologic,
incluzând frotiuri colorate Gram/Ziehl-Neelsen şi culturi pe medii aerobe şi anaerobe; în funcŃie de etiologia suspectată
se pot adăuga alte determinări biochimice (lipază, bilirubină, glucoză) sau determinări de markeri tumorali în lichidul de
6
ascită (în special CEA) .

Lichidul sinovial:
Examinarea lichidului sinovial are valoare diagnostică în gută, pseudogută, alte depuneri de cristale şi artrita septică.
Principalul scop al examinării lichidului sinovial este diferenŃierea revărsatelor de cauză inflamatorie de cele non-
inflamatorii. Lichidul sinovial este considerat un „dializat” al plasmei, ceea ce se reflectă în compoziŃia sa biochimică.
Datorită permeabilităŃii scăzute a membranei sinoviale, numai substanŃele cu greutate moleculară mică, cum ar fi
glucoza, intră în spaŃiul articular în aceeaşi concentraŃie ca cea plasmatică. SubstanŃele cu greutate moleculară mare,
cum ar fi proteinele, penetrează slab membrana sinovială. De multe ori există diferenŃe cantitative între componentele
plasmatice şi cele din lichidul sinovial, concentraŃiile celor din urmă fiind de obicei mai mici. ConcentraŃii mai mari
sugerează sinteza locală intra-articulară.
În cazul artritelor inflamatorii, cum ar fi poliartrita reumatoidă, membrana sinovială devine permeabilă pentru substanŃe
cu greutate moleculară mare şi astfel creşte concentraŃia proteinelor totale din lichidul sinovial. Se consideră că
valoarea diagnostică a determinării proteinelor totale în lichidul sinovial este mică; în cazul revărsatelor hemoragice
poate ajuta la diferenŃierea hemartrozei (o concentraŃie >6g/dL este puternic sugestivă pentru hemartroză).
În cazul proceselor inflamatorii glucoza din lichidul sinovial poate scădea cu până la 40 mg/dL sub nivelul seric; un
nivel de 20 mg/dL este sugestiv pentru artrita infecŃioasă. Deşi concentraŃia glucozei ajută în diferenŃierea artritelor
infecŃioase de cele inflamatorii, totuşi există o suprapunere semnificativă. Pentru evaluarea corectă a glucozei în
lichidul sinovial, este necesară determinarea concomitentă a glucozei serice à jeun.
În mod normal activitatea enzimelor din lichidul sinovial este mai mică decât în plasmă; lichidele sinoviale bogate în
celule (cum ar fi leucocite PMN) prezintă activităŃi ale enzimelor mai mari decât lichidele sinoviale sărace în celule (ca
de ex. în bolile articulare degenerative), permiŃând astfel diagnosticul diferenŃial între boli articulare inflamatorii şi non-
inflamatorii (ex: nivelul fosfatazei alcaline în lichidul sinovial este mai mare în poliartrita reumatoidă şi artrita psoriazică
decât în bolile articulare degenerative). LDH-ul este mult crescut în revărsatele articulare inflamatorii, iar nivelul
fosfatazei alcaline este mult crescut în leziuni traumatice acute ale meniscului şi în injurii capsulo-ligamentare; în
poliartrita reumatoidă nu există diferenŃe semnificative între nivelul seric şi cel din lichidul sinovial al fosfatazei alcaline.
Determinarea factorului reumatoid în lichidul sinovial are relevanŃă diagnostică numai dacă este negativ în plasmă (în
artrita reumatoidă seronegativă), ocazional putând fi detectat în lichidul sinovial, fiind produs de plasmocitele sinoviale.
ConcentraŃia imunoglobulinelor este de obicei mai mică decât cea serică; însă, în bolile articulare inflamatorii IgG şi
IgM prezintă creşteri importante, iar în artrita reumatoidă IgE sunt semnificativ crescute atât în ser, cât şi în lichidul
sinovial. ConcentraŃiile complementului în lichidul sinovial sunt relevante numai în comparaŃie cu cele serice; uneori