Page 173 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 1

8.1.11 Bilirubina (totală, directă şi indirectă)

InformaŃii generale
Bilirubina este produsă în macrofage prin catabolismul enzimatic al fracŃiunii hem din diverse hemoproteine.
Aproximativ 80% din bilirubina circulantă derivă din eritrocitele îmbătrânite. Când eritrocitele circulante ating sfârşitul
vieŃii lor normale de aproximativ 120 zile, ele sunt distruse de celulele reticuloendoteliale. Oxidarea hemului generează
biliverdină, care este metabolizată la rândul său în bilirubină. Restul de 15-20% din bilirubina circulantă provine din alte
surse (distrugerea eritrocitelor mature din măduva osoasă hematogenă sau metabolismul altor proteine ce conŃin hem
5;6
– citocromii hepatici, mioglobina musculară, enzime) .
Bilirubina astfel formată circulă în sânge, fiind transportată la ficat sub forma unui complex solubil bilirubină- albumină.
Deşi bilirubina este legată destul de puternic de albumină, ea poate fi extrasă cu uşurinŃă din sânge de către ficat. La
nivel hepatic are loc conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, sub acŃiunea UDP-glucuronil transferazelor. Bilirubina
conjugată include bilirubin-monoglucuronid, care predomină în ficat, şi bilirubin-diglucuronid, care predomină în lichidul
biliar. Bilirubina conjugată este transportată în canaliculele biliare, de unde este deversată împreună cu bila în căile
biliare şi apoi în intestin, unde suferă o serie de reduceri succesive cu formare de urobilinogen şi stercobilinogen.
Stercobilinogenul şi o mică parte din urobilinogen sunt eliminate prin fecale; cea mai mare parte a urobilinogenului este
reabsorbită intestinal, ajunge prin circulaŃia portală la ficat (circuitul entero-hepatic), fiind reexcretată prin bilă .
10
Nivelurile bilirubinei serice cresc atunci când producŃia depăşeşte metabolismul şi excreŃia acesteia. Clinic
hiperbilirubinemia apare ca icter – pigmentarea galbenă a tegumentului şi sclerelor, care se instalează la valori ale
bilirubinei de 2–2.5 mg/dL.
Tulburările metabolismului bilirubinei pot fi împărŃite în patru categorii majore:
1. producŃie crescută de pigment;
2. preluare hepatică scăzută;
3. conjugare hepatică inadecvată;
1;2
4. excreŃie redusă de pigment conjugat din ficat şi bilă .
În laborator se măsoară două fracŃiuni ale pigmentului - fracŃiunea hidrosolubilă conjugată, care dă reacŃia directă cu
reactivul diazo şi care reprezintă bilirubina conjugată (sub forma de mono- şi diglucuronid) şi fracŃiunea liposolubilă
9
care reprezintă bilirubina neconjugată .
Primele trei tulburări ale metabolismului bilirubinei sunt asociate cu bilirubinemie predominant neconjugată, iar a patra
categorie este asociată cu bilirubinemie predominant conjugată şi bilirubinurie.
Bilirubina serică totală prezintă valori crescute în următoarele cazuri:
• hemoliză necomplicată;
• icter hepatocelular;
• obstrucŃie biliară extrahepatică;
• hepatită virală;
• hepatită alcoolică.
Bilirubina indirectă (BI)
Bilirubina neconjugată sau bilirubina indirectă se obŃine prin diferenŃa dintre valoarea bilirubinei totale şi a celei directe.
ConcentraŃia plasmatică a bilirubinei neconjugate este determinată de:
• rata cu care bilirubina nou sintetizată intră în plasmă (turnover-ul bilirubinei);
• rata eliminării bilirubinei de către ficat (clearance-ul hepatic al bilirubinei) .
8
Creşterile valorilor bilirubinei neconjugate în ser pot avea următoarele cauze:
• turnover-ul crescut caracterizat prin distrugerea crescută a eritrocitelor circulante - apare în afecŃiuni asociate cu
hemoliză:
- anemiile hemolitice – în majoritatea cazurilor de hemoliză necomplicată nivelul mediu al bilirubinei serice este de
3-4 mg/dL;
- icterul datorat producŃiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare (infarcte pulmonare, colecŃii
sanguine în Ńesuturi, după cateterisme, rupturi de anevrisme aortice);
• preluare hepatică alterată produsă de unele medicamente (acid flavaspidic, novobiocină);
• conjugare alterată a bilirubinei datorată activităŃii scăzute a bilirubin-glucuronil-transferazei;
- icterul neonatal – aproape toŃi nou-născuŃii manifestă un grad de hiperbilirubinemie neconjugată tranzitorie între
a doua şi a cincea zi de viaŃă ca efect al faptului că în acest stadiu enzima hepatică glucuroniltransferaza este
încă imatură. Valoarea bilirubinei indirecte nu depăşeşte 5 mg/dL. La nou-născuŃii cu un proces hemolitic
supraadăugat, încărcătura de pigment duce la un icter mai pronunŃat şi nivelul bilirubinei poate depăşi 20 mg/dL.