Page 73 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 2, Volum 2

GHIDUL SERVICIILOR MEDICALE 9
AL LABORATOARELOR SYNEVO MARKERI ENDOCRINI

9.5.4 ANEXĂ
FISA CALCUL RISC PRENATAL
TRIPLU TEST
DATA COMPLETARII FISEI DATA RECOLTARII PROBEI
A. SE COMPLETEAZA DE CATRE MEDIC/PACIENTA/ RECEPTIONER:
DATE MATERNE

NUME
PRENUME
DATA NASTERII
DATE CONTACT(telefon, e-maill)
GREUTATE (kg)
FUMATOARE □ DA □ NU
DIABET TIP I (INSULINO-DEPENDENT) □ DA □ NU
SARCINĂ GEMELARĂ □ DA □ NU
REPRODUCERE ASISTATA □ DA □ NU
□ Caucaziana □ Asiatica
ORIGINEA ETNICA
□ Africana □ Hispanica
□ DA □ NU
SANGERARI IN CURSUL SARCINII
□ Nr. zile
TRATAMENT CU ACID FOLIC INAINTE DE SARCINA □ DA □ NU
□ Sd. Down □ Sd. Turner
□ Sd. Edwards □ Triploidie
SARCINI ANTERIOARE CU:
(daca este cazul) □ Sd. Patau □ Defect de tub neural
□ Sd. Cornelia □ Sd. Smith-Lemli-Opitz
de Lange
DATA ULTIMEI MENSTRUATII
CICLU MENSTRUAL □ Regulat □ Neregulat

Sunt informată cu privire la această
investigaţie

SEMNATURA PACIENTEI**:

Triplul test nu reprezinta o metoda de diagnostic; sunt furnizate doar niste riscuri pe baza cărora se decide oportunitatea unor
investigatii suplimentare!

SYNEVO ROMANIA F07-PG-02 v.4.0 / oct. 2010 Pag 1/2
**Semnatura, parafa medicului si semnatura pacientei sunt obligatorii

73