Page 91 - Ghidul Serviciilor Medicale Synevo, Ediția 1

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi morfologice anemiile macrocitare se pot
3
împărŃi în două grupuri: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice .
3
În anemiile megaloblastice marca morfologică este reprezentată de prezenŃa precursorilor eritroizi anormali în măduva
osoasă, caracterizaŃi prin dimensiuni crescute şi alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule
distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN. Rata
sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată în timp ce rata diviziunilor celulare este redusă, în
consecinŃă componentele citoplasmatice, în special Hb sunt sintetizate în exces în timpul întârzierii între diviziunile
celulare, ducând la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de
sânge care permit diferenŃierea anemiilor megaloblastice sunt prezenŃa macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu
hipersegmentat. În anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar până la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice
I. Deficitul de vitamină B12:
A. Dietă deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse lactate; mai frecventă la
copiii născuŃi din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive în fenilcetonurie).
B. MalabsorbŃie de vitamina B12:
· Anemia pernicioasă (boală autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea factorului
intrinsec).
· DeficienŃă ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară).
· MalabsorbŃia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienŃi cu gastrită şi aclorhidrie,
infecŃia cu Helicobacter pylori).
· InsuficienŃă pancreatică.
· Sindromul Zollinger-Ellison.
· Competitia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subŃire
(anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansă oarbă sau ale motilităŃii: disfuncŃia
autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
· Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boală celiacă, rezecŃii ileale, by-pass
jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom,
sclerodermie).
· MalabsorbŃia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
· MalabsorbŃia vitaminei B12 indusă de toxice şi medicamente: alcool, colchicină, metformin,
neomicină, colestiramină, acid paraaminosalicilic.
C. Defecte în tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12:
· Boli genetice: mutaŃii genetice care afectează metabolismul intracelular al cobalaminei
(aciduria metilmalonică şi hiperhomocisteinemia); deficienŃă de transcobalamina II.
3;7
· Toxicitatea oxidului nitros .
II. Deficitul de folaŃi:
A. Dietă deficitară (prematuri, dieta exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu folaŃi, dieta restrictivă din
fenilcetonurie, abuzul de alcool).
B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii în perioada de creştere, anemia hemolitică cronică, boli
neoplazice, hipertiroidism.
C. Pierderi crescute: dializă cronică.
D. MalabsorbŃie de folaŃi:
· Boli intestinale: sprue tropical, boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezecŃii jejunale.
· Dermatită herpetiformă.
· Aclorhidria endogenă sau iatrogenică.
· InsuficienŃa pancreatică în care se administrează terapie de substituŃie orală.
E. Deficit de folaŃi indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazină, anticonvulsivante (în special
hidantoinele; acidul valproic), antifolaŃi (metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamină), contraceptivele orale.
F. Defecte moştenite ale transportului şi metabolismului:
· Deficitul de tetradidrofolat reductază.
· MalabsorbŃia ereditară de folat.
III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastică
responsivă la tiamină.